PROPOSAL

PENGADAAN PERBAIKAN
JALAN PAVING DESA

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

RUKUN MAKMUR
DESA PONTANG KECAMATAN AMBULU KABUPATEN JEMBER

2020
 KELOMPOK MASYARAKAT
RUKUN MAKMUR
ALAMAT : DESA PONTANG KECAMATAN AMBULU KABUPATEN JEMBER

SURAT PENGANTAR
Nomor : 11 / POKMAS.RKMR / II / 2020

NO. JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1. Proposal Pengadaan Perbaikan 1 (satu) Dikirimkan dengan

Jalan Paving Desa Kelompok Bendel hormat , untuk
Masyarakat RUKUN MAKMUR Desa menjadikan periksa
Pontang Kecamatan Ambulu adanya.
Kabupaten Jember

Jember, 3 Pebruari 2020

KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR

KETUA

AGUS NUR KHOLIS

 KELOMPOK MASYARAKAT
RUKUN MAKMUR
ALAMAT : DESA PONTANG KECAMATAN AMBULU KABUPATEN JEMBER

Nomor : 12 / POKMAS.RKMR / II / 2020

Lamp : 1 (satu) Bendel
Perihal : Permohonan Dana Untuk Perbaikan Jalan Paving Desa

Kepada Yth :
Ibu Gubernur Jawa Timur
Di -
Tempat

Assalamu 'alaikum Wr. Wb.

Dalam rangka untuk meningkatkan pertumbuhan perekonomian di desa, serta untuk
memperbaiki sarana dan prasarana transportasi di Pedesaan Khususnya Desa Pontang
Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember, maka perlu adanya sarana pendukung
diantaranya adalah pengadaan Perbaikan Jalan Paving Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami mohon dukungan terhadap
Pengadaan Perbaikan Jalan Paving Desa di Desa Pontang, adapun besarnya anggaran
yang diusulkan adalah sebagaimana tercantum dalam Rencana Anggaran Biaya
terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan kemudian atas terkabulnya permohonan ini
kami sampaikan banyak terima kasih.
Wassalamu 'alaikum Wr. Wb.

Jember, 3 Pebruari 2020

KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR

KETUA

AGUS NUR KHOLIS

 KELOMPOK MASYARAKAT
RUKUN MAKMUR
ALAMAT : DESA PONTANG KECAMATAN AMBULU KABUPATEN JEMBER

PROPOSAL
PENGADMN SERAGAM IBU-IBU PENGAJIAN
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Desa Pontang adalah salah satu desa yang berada di wilayah Kecamatan Ambulu
Kabupaten Jember yang letaknya di bagian selatan dari Kabupaten ]ember, karena
letaknya yang sedemikian jauh dari pusat pemerintahan Kabupaten Jember maka
pembangunan infrastrukturnya pun dirasakan kurang mendapatkan perhatian yang baik
dari pemerintah kabupaten, sehingga masih banyak jalan tanah yang belum dikeras
terutama jalan desa penghubung antar dusun, sehingga apabila musim penghujan jalan
becek dan licin.
Oleh karena itu maka warga masyarakat Desa Pontang Kecamatan Ambulu Kabupaten
Jember mengadakan musyawarah untuk membahas hal tersebut dan sepakat untuk
menata lingkungan dengan cara pemasangan paving blok di jalan antar Dusun Desa
Pontang Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember, dengan tujuan agar tidak becek dan
tidak licin khususnya pada musim penghujan. Kegiatan tersebut diharapkan mampu
menata lingkungan mejadi lebih rapi, indah, sehat dan nyaman. Disamping itu juga
diharapkan akan melancarkan transportasi warga sehingga perekonomian warga
semakin meningkat.
Sebagian besar penduduk Desa Pontang Kecamatan Ambulu bermata pencaharian
sebagai petani, sebagian lagi sebagai pedagang di pasar tradisional. Namun walaupun
sebagian besar penduduknya bergerak disektor petanian padi, temyata semangat untuk
membangun sangat tinggi, hal ini dibuktikan dengan kesanggupan warga untuk
mengeluarkan swadaya berupa uang, material maupun tenaga guna menunjang dan
mensukseskan rencana pembangunan paving blok tersebut.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Kegiatan pembangunan paving blok pada jalan antar Dusun di wilayah Desa Pontang
Kedamatan AMBULU, bertujuan :
- Meningkatkan partisipasi dan mengembangkan swadaya masyarakat dalam bidang
pembangunan.
- Menumbuhkan dan meningkatkan semangat gotong royong
- Meningkatkan sarana transportasi dan meningkatkan perekonomian warga.

C. RENCANA PEMANFAATAN
Manfaat yang diharapkan dari kegiatan pembangunan paving blok jalan antar Dusun di
wilayah Desa Pontang, adalah :
1. Mewujudkan lingkungan yang teratur
2. Melanearkan arus transportasi jalan
3. Mewujudkan kenyamanan dan ketentraman masyarakat untuk beraktifitas
4. Mengembangkan prakarsa masyarakat
5. Menciptakan lingkungan yang indah, sehat dan teratur.

D. WAKTU DAN LOKASI

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan Pengadaan Seragam sebagai berikut :
Waktu Pelaksanaan : TAHUN 2020
Tempat Pelaksanaan : KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR
DESA PONTANG KECAMATAN AMBULU
KABUPATEN JEMBER

E. PENUTUP
Demikian proposal ini kami ajukan sebagai salah satu upaya untuk pengadaan Perbaikan
Jalan Paving Desa di Desa Pontang Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember. Oleh sebab
itu upaya KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR untuk mengajukan proposal
bantuan pengadaan Perbaikan Jalan Paving Desa ini sangat kami harapkan dapat segera
terealisasi dan besar harapan seluruh warga Desa Pontang Kecamatan Ambulu
Kabupaten Jember.
Atas Kebijaksanaan dan Kerjasamanya, atas usulan ini kami ucapkan terima kasih

Jember, 3 Pebruari 2020

KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR

KETUA

AGUS NUR KHOLIS

 KELOMPOK MASYARAKAT
RUKUN MAKMUR
ALAMAT : DESA PONTANG KECAMATAN AMBULU KABUPATEN JEMBER

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR
DESA PONTANG KECAMATAN AMBULU KABUPATEN JEMBER

1. KETUA : AGUS NUR KHOLIS

2. SEKRETARIS : MUSLIH ERWANI
3. BENDAHARA : MOH. WAHAB MUHAJIR
4. ANGGOTA : 1. TUKIMAN
2. AHMAD KHOZIN
3. HARIYANTO EKO PRASETYO

Jember, 3 Pebruari 2020

Mengetahui
KEPALA DESA PONTANG KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR
KETUA

SUJONO AGUS NUR KHOLIS

 KELOMPOK MASYARAKAT
RUKUN MAKMUR
ALAMAT : DESA PONTANG KECAMATAN AMBULU KABUPATEN JEMBER

RENCANA ANGGARAN BIAYA

NAMA : PENGADAAN PERBAIKAN JALAN PAVING DESA

LOKASI : DESA PONTANG KECAMATAN AMBULU
KABUPATEN JEMBER
LEMBAGA : KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR

No. Jenis Material Vol. Satuan Harga Satuan Total

1 Paving 4.500,00 M3 60.000,00 270.000.000,00
2 Pasir Pasangan 225,00 M3 57.000,00 12.825.000,00
3 Semen 60,00 zak 60.000,00 3.600.000,00
4 Tenaga (6 Orang) 120,00 OHK 80.000,00 9.600.000,00

JUMLAH 296.025.000,00

Jember, 3 Pebruari 2020

KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR

KETUA

AGUS NUR KHOLIS

 KELOMPOK MASYARAKAT
RUKUN MAKMUR
ALAMAT : DESA PONTANG KECAMATAN AMBULU KABUPATEN JEMBER

SURAT PERNYATAAN
PADA TAHUN ANGGARAN 2020 TIDAK MENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS NUR KHOLIS
Alamat : Dusun Krajan Desa Pontang Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember
Jabatan : KETUA KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR

Dengan ini menyatakan bahwa pada Tahun Anggaran 2020, KELOMPOK MASYARAKAT
RUKUN MAKMUR yang beralamat di Dusun Krajan Desa Pontang Kecamatan Ambulu
Kabupaten Jember tidak menerima bantuan dari Pemerintah Propinsi Jawa Timur baik
melalui Biro Administrasi Kemasyarakatan maupun SKPD Propinsi Jawa Timur yang lain.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Jember, 3 Pebruari 2020

KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR

KETUA

AGUS NUR KHOLIS

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
K E C AM A T A N AM B U L U
D ESA PONT ANG
JL. BRAWIJAYA PONTANG KECAMATAN AMBULU - JEMBER - 68172

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR
DESA PONTANG KECAMATAN AMBULU KABUPATEN JEMBER

Pada hari selasa Tanggal Dua puluh Delapan Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertanda tangan di bawah ini melalui rapat musyawarah pembentukan
kelompok masyarakat, yang bertempat di Balai Desa Pontang Kecamatan Ambulu
Kabupaten Jember yang dihadiri oleh Kepala Desa Pontang, Tokoh Masyarakat, dan
masyarakat memutuskan :
Pengurus Kelompok Masyarakat (POKMAS) RUKUN MAKMUR Desa Pontang
Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember, dipilih secara musyawarah dan mufakat.

TANDA
NO. NAMA ALAMAT JABATAN
TANGAN

1. AGUS NUR KHOLIS Krajan Pontang Ketua

2. MUSLIH ERWANI Krajan Pontang Sekretaris

3. MOH. WAHAB MUHAJIR Krajan Pontang Bendahara

4. TUKIMAN Krajan Pontang Anggota

5. AHMAD KHOZIN Krajan Pontang Anggota

6. HARIYANTO EKO PRASETYO Krajan Pontang Anggota

Jember, 3 Pebruari 2020

KEPALA DESA PONTANG

SUJONO
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
K E C AM A T A N AM B U L U
D ESA PONT ANG
JL. BRAWIJAYA PONTANG KECAMATAN AMBULU - JEMBER - 68172

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA PONTANG
KECAMATAN AMBULU KABUPATEN JEMBER
Nomor : 470 / / 35.09.12.2007 / 2020

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR
DESA PONTANG KECAMATAN AMBULU KABUPATEN JEMBER

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan di

Desa Pontang Kecamatan Ambulu dapat berhasil dan sukses, perlu
membina dan melestarikan kegiatan gotong royong dan kekeluargaan dalam
wadah Kelompok Masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor: 32 Tahun 2004

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 73 Tahun 2005
3. Peraturan Meteri Dalam Negeri Nomor : 7 T ahun 1985.
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor: 61 Tahun 2000
5. Keputusan Rapat Pengurus Kelompok Masyarakat RUKUN MAKMUR
Desa Pontang Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember, tanggal 28 Januari
2020.

Memutuskan :
Menetapkan :
Pertama : Membentuk Kelompok Masyarakat dan Mengangkat yang namanya tersebut
dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai Pengurus Kelompok
Masyarakat RUKUN MAKMUR Desa Pontang Kecamatan Ambulu
Kabupaten Jember.

Kedua : Menugaskan Kepada KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR

Sebagaimana Dimaksud Dalam Dictum Pertama Untuk :
a. Melaksanakan Pengelolaan Program Dalam Bidang Kewirausahaan,
Kepemudaan, Saran Lingkungan dll.
b. Membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Keuangan, dan
c. Memelihara serta melestarikan keberadaan pelaksanaan kegiatan
dibidang sosial kemasyarakatan.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya.

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini akan diadakan perubahan sebagaimana mesfinya.

Ditetapkan Di : Pontang
Pada Tanggal : 29 Januari 2020

KEPALA DESA PONTANG

SUJONO
Lampiran Surat Keputusan Kepala Desa Pontang Kecamatan Ambulu
Nomor : 470 / / 35.09.12.2007 / 2020
Tanggal : 29 Januari 2020

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR
DESA PONTANG KECAMATAN AMBULU KABUPATEN JEMBER

1. KETUA : AGUS NUR KHOLIS

2. SEKRETARIS : MUSLIH ERWANI

3. BENDAHARA : MOH. WAHAB MUHAJIR

4. ANGGOTA : 1. TUKIMAN

2. AHMAD KHOZIN

3. HARIYANTO EKO PRASETYO

KEPALA DESA PONTANG

SUJONO
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
K ECAM ATAN A MBULU
JL. SUYITMAN NO. 120 AMBULU - JEMBER - 68172

LEMBAR PENGES AH AN
NoMOR : 474 / / 35.09.20 / 2020

Berdasarkan Surat Keputusan dari Kepala Desa Pontang Kecamatan Ambulu Kabupaten
Jember :
Nomor : 470 / / 35.09.12.2007 / 2020
Tanggal : 29 Januari 2020
Nama Lembaga/Kelompok : KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR
Penanggung Jawab / Ketua : AGUS NUR KHOLIS
Alamat : Dusun Krajan Desa Pontang Kecamatan Ambulu
Kabupaten Jember

Dengan ini Pemerintah Kecamatan Ambulu Kabupaten Jember mengesahkan Kelompok

Masyarakat tersebut dan selanjutnya surat pengesahan dapat dipergunakan untuk
kelengkapan administrasi pengajuan Bantuan Dana ke Provinsi Jawa Timur.

Demikian Surat Pengesahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambulu, 30 Januari 2020

CAMAT AMBULU

Drs. SUTARMAN, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19650315 198503 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
K E C AM A T A N AM B U L U
D ESA PONT ANG
JL. BRAWIJAYA PONTANG KECAMATAN AMBULU - JEMBER - 68172

SURAT KETERANG AN DOMISILI

NoMOR : 474 / / 35.09.12.2007 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : SUJONO
Jabatan : KEPALA DESA PONTANG KECAMATAN AMBULU

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga/Kelompok : KELOMPOK MASYARAKAT RUKUN MAKMUR
Penanggung Jawab / Ketua : AGUS NUR KHOLIS
Alamat : Dusun Krajan Desa Pontang Kecamatan Ambulu
Kabupaten Jember

Benar-Benar berdomisili di dusun Krajan Desa Desa Pontang Kecamatan Ambulu

Kabupaten Jember.

Surat Keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagai kelengkapan

persyaratan Calon Penerima Bantuan Hibah dari Pemrintah Provinsi Jawa Timur.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontang, 30 Januari 2020

KEPALA DESA PONTANG

SUJONO