KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR KECAMATAN MOJOAGUNG
TAHUN ANGGARAN 2022

NAMA ORMAS : PAC. GP ANSOR KECAMATAN MOJOAGUNG

ALAMAT : Jl.Sayyid Sulaiman 153 B Mancilan

Mojoagung Jombang

PERUNTUKAN : Mobil Ambulance SIAGAP ANSOR

LOKASI : Kantor MWC NU Mojoagung

DANA HIBAH : Rp. 60.000.000.,

 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN MOJOAGUNG KABUPATEN JOMBANG
Sekretariat: Jl. Sayid Sulaiman 153B Mancilan MojoagungKode Pos 61482
Telp. 081260160122 Email: pac.ansormojoagung2020@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 013/PAC/06.07/SM-02/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMGAD AMIRUDDIN

TTL : Jombang, 28 April 1983
Alamat : Dsn. Mojoranu RT 003/RW 001 Ds. Tanggalrejo
Kecamatan Mojoagung Kabupaten Jombang
Jabatan : Ketua PAC GP Ansor Kecamatan Mojoagung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertanggung jawab secara mutlak baik
formal maupun material atas penggunaan dan pertanggungjawaban bantuan hibah
dari pemerintah kabupaten Jombang melalui Badan kesatuan bangsa dan politik
kepada Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kecamatan Mojoagung
sebesar Rp. 60.000.000., (eNAM puluh juta ribu rupiah). Sebagaimana tercantum
dalam keputusan bupati Jombang Nomor: 188.4.45/129/415.10.1.3/2022 Tanggal
04 April 2022 tentang Daftar penerima Hibah kepada organisasi Masyarakat yang
dievaluasi oleh Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Jombang pada tahun
anggaran 2022. Baik secara keuangan, teknis, administrative dan yuridis dengan
berpedoman pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata terjadi penyimpangan terhadap penggunaan dana

sebagaimana yang ditetapkan dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah dan RAB
Permohonan bantuan sehingga menimbulkan kerugian negara, maka saya bersedia
mengganti dan mengembalikan bantuan hibah tersebut ke kas daerah Kabupaten
Jombang dan bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojoagung, 31 Mei 2022

Yang menyatakan,

MUHAMMAD AMIRUDDIN
Ketua PAC GP Ansor Mojoagung
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN MOJOAGUNG KABUPATEN JOMBANG
Sekretariat: Jl. Sayid Sulaiman 153B Mancilan MojoagungKode Pos 61482
Jombang, 24 Mei 2022
Telp. 081260160122 Email: pac.ansormojoagung2020@gmail.com

Kepada

Nomor : 027/XII-06-11/SR-01/X/2021 Yth. Sdr. Bupati Jombang

Cq. Kepala Badan Kesatuan
Sifat : Penting Bangsa dan Politik
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Jombang
di-
Hal : Permohonan Pencairan Dana Hibah JOMBANG
yang dievaluasi oleh Bakesbangpol
Tahun Anggaran 2022

Asslamualaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti persetujuan penerima hibah yang dievaluasi oleh
Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Jombang sebagaimana
tercantum dalam Keputusan Bupati Jombang Nomor:
188.4.45/29/415.10.1.3/2022 tentang Daftar Penerima Hibah Kepada
Organisasi Masyarakat yang Dievaluasi oleh Badan Kesatuan Bangsa dan
Politik Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022, bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan dana tersebut sebesar Rp. 60.000.000,-
(Enam Puluh Juta Rupiah rupiah).
Sebagai kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan:
1. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
2. Kerangka Acuan Kerja (KAK) yang dilengkapi Rencana Anggaran Belanja
(RAB);
3. Kuitansi rangkap 3 (tiga) bermeterai cukup yang telah ditandatangani dan
distempel;
4. Pakta Integritas, bermeterai cukup;
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM), bermeterai cukup;
6. Foto copy rekening bank penerima hibah;
7. Foto copy KTP Ketua lembaga/ ormas penerima hibah;
8. Foto copy NPWP lembaga/ ormas penerima hibah;

Demikian surat permohonan pencairan ini dibuat dengan sebenarnya,

atas persetujuannya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,

Pimpinan Anak Cabang

Gerakan Pemuda Ansor Mojoagung
Ketua

MUHAMMAD AMIRUDDIN
 SISTEMATIKA KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

I. Latar Belakang
Kelahiran Gerakan Pemuda Ansor (GP Ansor) diwarnai oleh semangat
perjuangan, nasionalisme, pembebasan, dan epos kepahlawanan. GP Ansor
terlahir dalam suasana keterpaduan antara kepeloporan pemuda pasca-
Sumpah Pemuda, semangat kebangsaan, kerakyatan, dan sekaligus spirit
keagamaan. Sebagai bagian integral dari bangsa Indonesia, khususnya
dilingkungan pemuda, sudah sewajarnya kalau Gerakan Pemuda Ansor
diharapkan mempunyai peranan penting yang riil dalam dinamika
pembangunan Sumber daya Manusia. Menuju kearah itu, Gerakan Pemuda
Ansor Kecamatan Mojoagung yang merupakan bagian dari organisasi
kepemudaan serta organisasi kader yang ada di negeri ini, setidaknya telah
dilakukan melalui serangkaian aktifitas yang bernuansa keagamaan,
kebangsaan dan menjaga akselerasi hubungan dengan kalangan internal dan
eksternal komponen bangsa yang lebih dinamis, demi menunjang kelancaran
serta pengembangan proses pembangunan di Indonesia khususnya di
Kecamatan Mojoagung.
Mengingat semangat Gerakan Pemuda Ansor tidaklah semata eksklusif
untuk kepentingan internal, melainkan juga untuk kepentingan bersama
bangsa Indonesia tentunya GP Ansor tidak akan bisa menjalankan peran dan
fungsinya sebagai organisasi dengan baik tanpa adanya dukungan dari
berbagai aspek sosial, ekonomi, politik dan budaya, oleh karenanya tepat jika
GP Ansor melakukan pemenuhan kebutuhan operasional guna
meningkatkan efektifitas GP Ansor dalam proses mencapai tujuannya.

II. Maksud dan Tujuan

Dalam pengajuan proposal ini PAC GP Ansor Mojoagung memiliki maksud
dan tujuan sebagai berikut :
1. Memperlancar kegiatan dan aktifitas Organisasi PAC GP Ansor kecamatan
Mojoagung
2. Meningkatkan kreatifitas dan produktifitas seni generasi muda dengan
tanpa mengabaikan aspek morlitas.
3. Memenuhi sarana dan prasarana dalam kegiatan PAC GP Ansor
Mojoagung

III. Sumber pendanaan

Sumber Dana yang digunakan dalam kegiatan ini berseumber dari
1. APBD Kab. Jombang Tahun anggaran 2021
2. Swadaya Anggota PAC GP Ansor Mojoagung

IV. Manfaat yang akan diperoleh

Adapun manfaat dari Pengadaan Mobil Sigap GP Ansor Mojoagung adalah
sebagai berikut;
1. Meningkatkan Efektifitas dalam berkhidmat sosial ditengah-tengah
masyarakat
2. Pro aktif mendukung program pemerintah khsusnya Kesehatan

V. Jadwal waktu pelaksanaan

Jadwal pelaksanaan realisasi kegiatan akan dilakukan pada tanggal 5 Juli
2022
 VI. Produk yang dihasilkan
Outpu dari anggaran yang akan diberikan akan di realisasikan 1 unit mobil
ambulance dengan perlengkapannya.

VII. Rencana anggaran dan biaya (RAB)

1. Sumber Dana
a) Hibah APBD Kab. Jomabng : Rp. 60.000.000
b) Swadaya Anggota GP. Ansor : Rp. 26.000.000
Mojoagung

Total : Rp. 86.000.000

2. Pembelajaan Anggaran

HARGA
NO URAIAN VOL JUMLAH
SATUAN

Belanja Mobil

Pembelian Mobil Grand max

1. 1 Unit 60.000.000 60.000.000
second

2. Pengurusan Dokumen Mobil 1 keg. 5.000.000 5.000.000

Perlengkapan dan
1 Unit
Perlengkapan Mobil

2 Sirine dan Lampu 1 Unit 5.000.000 5.000.000

3 Stiker Siagap Ansor 1 Unit 2.000.000 2.000.000

4 Vacum Cleaner 1 Unit 700.000 700.000

5 Perlak 1 Unit 300.000 300.000

6 Kursi Perawat Samping 1 Unit 3.000.000 3.000.000

7 Pegangan Infus 1 Unit 1.000.000 1.000.000

8 Kotak P3K 1 Unit 500.000 500.000

9 Tabung Oksigen 1 Unit 1.000.000 1.000.000

10 Brangkar dorong + Troli 1 Unit 7.500.000 7.500.000

JUMLAH Rp. 86.000.000

VIII. Gambar teknis dan Foto

Spesifikasi

Dimensi: 4.045 mm (panjang), 1.665 mm (lebar), 1.900 mm (tinggi), 2.650 mm (jarak sumbu roda)

Mesin:

Mini Bus dan Blind Van Mesin 1.3: 1.3L K3 - DE, DOHC, 4 Silinder segaris, 16 valve

Mini Bus dan Blind Van Mesin 1.5: 1.5L 3SZ - VE, DOCH VVTi, 4 Silinder segaris, 16 valve

Performa:

Mesin 1.3: 88 Ps/6.000 rpm (tenaga), 11.7 Nm/4.400 rpm (torsi)

Mesin 1.5: 97 Ps/6.000 rpm (tenaga), 13,7 Nm/4.400 rpm (torsi)

Suspensi: Mac Pherson Struts dengan per keong (depan), 5 link, rigid-axle dengan per keong
(belakang)

Rem (depan, belakang): Cakram (Disc) berpentilasi dengan booster/Drums, leading & trailing /
Mekanik pada roda belakang
 Mojoagung, 31 Mei 2022
PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR MOJOAGUNG

Ketua Sekretaris

AINUN NAJIB

MOHAMAD AMIRUDDIN
No. ____________

Telah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Uang sejumlah : Enam Puluh Juta Rupiah

Untuk pembayaran : Bantuan Hibah kepada PAC GP Ansor Mojoagung untuk Pengadaan Mobil
SIGAP Ambulance Ansor Mojoagung

Mojoagung, 31Mei 2022

Penerima

Rp. 60,000,000,00 MUHAMMAD AMIRUDDIN

 (Ketua PAC GPANSOR MOJOAGUNG )