Kepada Yth,

Bapak Kadid PROPAM

Polda Jawa Timur

Hal : Laporan pengaduan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Fiqanur Ajlina
Alamat : rt/rw 006/001 dsn. Tempel ds. Darurejo kec. Plandaan kab. Jombang
No tlp : 0819-3288-8872

Dengan ini saya melaporkan :

Nama : Niko Ade Pamungkas
Alamat : jln. Brantas, Tunggorono Kab. Jombang

Saudara Niko tidak mau mengakui Muhammad Hendra Wicaksono yang saya lahir kan
tanggal 07 Desember 2019 sebagai anak nya

Demikian surat laporan pengaduan ini saya buat. Saya berharap Bapak Kadid PROPAM
bersedia membantu menyelesaikan masalah ini. Atas perhatian nya saya ucapkan terima
kasih.

Jombang, 26 Juli 2022

(Materai 10.000)

Fiqanur Ajlina