PT Kimia Farma Trading & Distribution

BERITA ACARA PENARIKAN BARANG RECALL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :___________________________

Jabatan : ___________________________

Nama Outlet : ___________________________

Alamat : ___________________________

Menyatakan bahwa produk di bawah ini :

Nama Produk Batch ED Kemasan Qty Penerimaan Sisa Di

outlet

Atas sisa di outlet, Akan di kembalikan/tidak dikembalikan/Nihil *)

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima
kasih.

__________, _________________
Yang membuat pernyataan

Penerima, KFTD Cabang Sidoarjo

*) Coret salah satu