FORMULIR PENGAJUAN USULAN LOKASI

Cabang : Nomor : Tanggal :

SEMUA DATA/INFORMASI WAJIB DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. BERIKAN TANDA ( X ) PADA KOTAK JAWABAN YANG SESUAI

A. DATA CALON TERWARALABA

Nama Lengkap (sesuai KTP) ___________________________________________________________
Alamat (sesuai KTP) ___________________________________________________________
RT/RW___ /___ Kel. Kec.
Kota/Kab. Kode Pos
No. Telp R. ____________________ HP.
K. ____________________ (ext)
E-mail ___________________________________________________________

B. DATA USULAN LOKASI

Alamat ___________________________________________________________
RT/RW___ /___ Kel. Kec.
Kota/Kab. Kode Pos
Titik Koordinat
1. Bentuk Lokasi Tanah Kosong Ukuran : ______ m X ______ m
Ruko Ukuran : ______ m X ______ m
Jumlah : ______ unit
Jumlah : ______ lantai
Ruang Usaha Ukuran : ______ m X ______ m
Jumlah : ______ unit
Jumlah : ______ lantai
Rumah Tinggal Ukuran : ______ m X ______ m
Jumlah : ______ unit
Jumlah : ______ lantai
Lahan Parkir Ada, status parkir : Sendiri Bersama Lainnya, _________
Tidak ada
2. Status Tanah & Bangunan Milik Sendiri Milik Keluarga Sewa Pinjam Pakai
Lainnya, ___________
Periode Sewa/Pinjam Pakai _________________ s/d _________________
3. Jenis Sertifikat Tanah HM HGB HGU Lainnya, _________
4. Nama di Sertifikat Tanah ___________________________________________________________
5. Perizinan Pendirian Bangunan
Izin Bangunan Ada Tidak Ada
Peruntukan Izin Ruko Ruang Usaha Rumah Tinggal
Lainnya, ___________ Paraf

v.20230103.650
Page 1 of 2
 6. Indomaret Terdekat Ada, jarak < 500 m > 500 m
7. Pasar Tradisional Ada, sebutkan :
Jarak < 500 m > 500 m
Tidak ada
8. Minimarket Lainnya Ada, sebutkan :
Jarak < 500 m > 500 m
Tidak ada

Dengan ditandatanganinya Formulir Pengajuan Usulan Lokasi ini, Saya menyatakan bahwa :
1. Saya telah membaca, mengerti dan memahami syarat-syarat dan ketentuan di bawah ini.
2. Seluruh transaksi keuangan terkait Waralaba Indomaret ditujukan ke rekening atas nama PT. INDOMARCO PRISMATAMA.

Lampirkan :
1. Foto dan Denah/Peta Lokasi
2. Fotocopy KTP
3. Bukti Transfer Uang Muka
_____________ , ____________________
Marketing Franchise, Calon Terwaralaba,

_______________________________ _______________________________________
Nama : Nama :

SYARAT-SYARAT DAN KETENTUAN PENGAJUAN LOKASI TOKO WARALABA INDOMARET

1. Calon Terwaralaba bersedia membayar commitment fee pengajuan usulan lokasi sebesar 10% dari nilai Franchise Fee selambat-lambatnya
H+1 setelah tanggal formulir diajukan. Pembayaran dapat dianggap sah dan lunas apabila telah dapat dicairkan dan/atau dibukukan
sepenuhnya ke dalam rekening PT Indomarco Prismatama.

2. Calon Terwaralaba telah memiliki hak untuk mempergunakan Usulan Lokasi yang diajukan.

3. Apabila hasil survey berdasarkan perhitungan Prospektus Waralaba dinilai layak oleh PT Indomarco Prismatama yang disampaikan tertulis
kepada Calon Terwaralaba, maka commitment fee tersebut akan dihitung sebagai bagian dari Biaya Persiapan Buka Toko yang dituangkan
dalam prospektus waralaba.

4. Atas Prospektus Waralaba yang telah disampaikan, jika dalam jangka waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak tanggal dikirimkan, Calon
Terwaralaba tidak memberikan jawaban dan/atau tanggapan untuk melanjutkan proses pembukaan Toko dengan Hak Waralaba Indomaret
maka dianggap tidak melanjutkan/membatalkan usulan lokasi tersebut dan dengan demikian commitment fee tersebut diatas tidak dapat
ditarik kembali oleh Calon Terwaralaba.

5. Apabila hasil survey berdasarkan perhitungan Prospektus Waralaba dinilai tidak layak oleh PT Indomarco Prismatama, maka commitment fee
pengajuan usulan lokasi tersebut akan dikembalikan ke Calon Terwaralaba. Segala biaya yang timbul atas pengembalian commitment fee
tersebut seperti namun tidak terbatas pada biaya Bank menjadi kewajiban dan tanggungan Calon Terwaralaba.

6. Segala hasil yang diperoleh berdasarkan perhitungan Prospektus Waralaba oleh PT Indomarco Prismatama merupakan perhitungan yang
diproyeksikan berdasarkan pengalaman dan kondisi lingkungan, bukan merupakan suatu jaminan pencapaian.

7. Calon terwaralaba wajib mengurus, melengkapi, dan menyimpan seluruh aspek perijinan atas usaha Toko sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan/atau peraturan daerah setempat yang berlaku dimana toko berada serta menyerahkan foto copy/salinan seluruh
dokumen perijinan tersebut kepada PT. Indomarco Prismatama, selambatnya 7 hari sebelum toko beroperasi.
Paraf

v.20230103.650
Page 2 of 2