GAMBAR 2 KEPING Lampiran 2 HKL/PKK-01-02

PERMOHONAN KAD PENGENALAN JABATAN (SEMENTARA / KONTRAK)

HOSPITAL KUALA LUMPUR

1. Nama Penuh :_________________________________________________________________

2. No. Kad Pengenalan / Passport :__________________________________________________ Sila lekatkan 1

keping gambar
3. Jawatan :________________________________________________________________________ di sini

4. Tempat Bertugas :______________________________________________________________

(Jabatan/ Cawangan/ Unit)

5. Alamat Tempat Tinggal :______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

6. No. Telefon (P):___________________ Sambungan :________________ (H/P) :_________________________

7. Sebab Permohonan : 8. Tempoh :__________________________________

Permohonan Baru / Kad Rosak / Kad Hilang
(Lampirkan Surat / Dokumen Berkaitan)

Tarikh : ________________ ____________________

Tandatangan Pemohon

PERINGATAN :-
a) Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap. Sebarang pertanyaan sila hubungi sambungan 6390 untuk
keterangan lanjut. Proses Pengeluaran Kad akan dibuat dalam tempoh 5 hari waktu bekerja.
b) Bayaran sebanyak RM2.00 (RINGGIT : DUA RINGGIT MALAYSIA) dikenakan bagi menggantikan
Kad yang hilang / rosak.
_________________________________________________________________________________________________
PENGESAHAN OLEH KETUA JABATAN
(Untuk diisi oleh Ketua Jabatan)
Kepada,
Ketua Jabatan Cawangan Keselamatan,
Hospital Kuala Lumpur,
Saya mengakui bahawa butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan juga saya mengesahkan pegawai
ini sedang bertugas di Jabatan/ Cawangan/ Unit saya sebagai_______________________________________________

Tarikh :_______________________ ____________________________

Tandatangan & Cop Ketua Jabatan

UNTUK KEGUNAAN CAWANGAN KESELAMATAN SAHAJA

No. Kad Sementara :______________________ Permohonan Diluluskan

Tarikh Dikeluarkan :______________________ Permohonan Tidak Diluluskan

__________________________________
No. Keluaran : 03 No. Pindaan : 00 Tarikh Kuatkuasa : September 2020 (Tandatangan Pegawai Yang Meluluskan)