BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI PROGRAM

TRANSFORMASI MINDA KEMENTERIAN PENDIDIKAN

MALAYSIA

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI
1. Nama :__________________________________________________________

2. No KP ( Baru ) :__________________________________________________________
3. Jantina :____________________ 4. Bangsa :___________________
5. Tarikh Lahir :______________ 6. No Telefon ( P ) :___________________
No Telefon ( R ) :___________________
7. Agama :______________ Bimbit :___________________
Fax :___________________
8. Kecacatan ( fizikal, fizikal ( tangan ), bisu, penglihatan )_______________________________
9. Alamat Pejabat :__________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
10. Alamat Rumah :__________________________________________________________
___________________________________________________________
B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1. Skim Perkhidmatan :______________________ 2. Gred Jawatan:______________

2. Tarikh Lantikan :______________________

( Ke Skim Sekarang )
4. Jika lantikan KPSL ( Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan )
Jawatan :_______________ Tarikh Lantikan:___________________

C. BUTIR-BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUM INI

1. Tahun : ________________

2. Anjuran : ________________
3. Keputusan : LULUS / KANDAS

D. PENGAKUAN PEMOHON

Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh : ________________ __________________________

( Tandatangan Pemohon )

E. PENGESAHAN KETUA JABATAN

______________________________________________________________________________

Tarikh: ______________ __________________________

( Tandatangan Ketua Jabatan )

Nota: Sila lampirkan salinan Surat Pengesahan Lantikan atau Surat Tawaran Lantikan