LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN UNTUK BERTUGAS DI LUAR IBU PEJABAT

( Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan sebelum perjalanan dilakukan )
1.

NAMA PEGAWAI

______________________________________________________________

2.

JAWATAN

______________________________________________________________

3.

BHG/SEKSYEN/UNIT

______________________________________________________________

4.

TUGAS-TUGAS YANG AKAN DILAKUKAN, TEMPAT DAN TEMPOH :

5.

TEMPAT

______________________________________________________________

PERIHAL TUGAS

______________________________________________________________

TEMPOH

______________________________________________________________

CARA PERJALANAN

:
Kenderaan Pegawai lain

Kenderaan Sendiri

Kapal Terbang

( Nama Pegawai :
Kenderaan jabatan
6.

Kenderaan Awam : Teksi/ Baas

Keretapi

Jika tidak menaiki teksi/ keretapi/ kapal terbang kerana menggunakan kereta sendiri, sila nyatakan sebabnya :
...

7.

Jika menggunakan kereta sendiri tuntutan yang akan dibuat adalah :

Elaun hitungan km

Gantian tambang teksi/ keretapi/ kapal terbang*

8.

Pegawai lain yang terlibat :

1.
2.
3.

9.

Nyatakan sama ada tugas tersebut boleh dilaksanakan oleh pegawai lain :

Tarikh : ____________

.............
Tandatangan Pemohon

PERMOHONAN DI SOKONG / TIDAK DI SOKONG

Tarikh : .

.
Tandatangan Ketua Bahagian

PERAKUAN KETUA JABATAN

Permohonan untuk menjalankan tugas-tugas rasmi di luar Ibu Pejabat di atas adalah

DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN

Dengan syarat dibuat pindaan seperti berikut ( jika ada ) ....................................

.
Tarikh :

...............
Tandatangan Ketua Jabatan
Nama

: ..

Jawatan : .............
Cop Rasmi : .....................