_________________________

_________________________
No. Tel /HP: _______________

(Nama dan alamat ib/bapa/ penjaga)

Tarikh:
_________________________
_________________________
_________________________

Tuan,
KEBENARAN DAN AKUAN IBU/BAPA/PENJAGA BAGI MURID MENAIKI DAN
MENGGUNAKAN KENDERAAN GURU SEBAGAI PENGANGKUTAN UNTUK
MENYERTAI KEJOHANAN

Perkara di atas adalah di rujuk.

02. Saya ibu/bapa/penjaga bernama : ___________________. No. KPT:

______________________kepada anak/jagaan saya yang bernama
:______________ No SB/KPT:_______________________ dan bersekolah di SK
Kota Kinabatangan, Tahun/ Tingkatan _____________ adalah dengan ini bersetuju
dan memberi kebenaran kepada guru tersebut mengurus dan membawanya
bersama menyertai program seperti butiran dibawah:

1. Nama:
2. No Kpt :
3. No. Kenderaan :
4. Jenis & warna :
5. Program :
6. Tarikh :
7. Tempat & Masa :

03. Saya faham dan sedar bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan
diambil. Saya juga tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang kepada
mana-mana pihak termasuk guru ini, sekiranya berlaku sebarang perkara yang tidak
diiingini berlaku ke atas diri anak saya. Perkara ini adalah atas kehendak dan
keizinan saya secara sedar.
04. Sesungguhnya, segala yang dirancangkan oleh manusia, telah ditetapkan
kesudahannya oleh Tuhan. Semoga sentiasa mendapat perlindungan dari Tuhan
yang maha kuasa.

Sekian dan terima kasih.

Yang benar,

______________________
(Nama penuh ibu/ bapa/ bapa / penjaga)
BIL NAMA SEKOLAH KATEGORI TARIKH ISU PELAKSANAAN PROGRAM/ INISIATIF
SEKOLAH PELAKSANAAN MEMPERKASAKAN SEGAK
1 SK KOTA KINABATANGAN SEKOLAH
RENDAH