______________________________

______________________________

______________________________

No.Tel / HP:
(Nama dan alamat ibu/bapa/penjaga)

Tarikh:

______________________________

______________________________

______________________________

Tuan,

KEBENARAN DAN AKUAN IBU/BAPA/PENJAGA BAGI MURID MENAIKI DAN MENGGUNAKAN

KENDERAAN GURU SEBAGAI PENGANGKUTAN UNTUK MENYERTAI KEJOHANAN

Perkara di atas adalah di rujuk.

02. Saya ibu/bapa/penjaga bernama : .........................................… No.KPT: ………………………..

kepada anak / jagaan saya yang bernama : …………………………… No.SB/KPT……………………….
dan bersekolah di:………………………………………………… Tahun / Tingkatan :………………………
adalah dengan ini, bersetuju dan memberi kebenaran kepada guru tersebut mengurus dan
membawanya bersama menyertai program seperti butiran dibawah:-

1. Nama :
2. No.KPT :
3. No.Kenderaan :
4. Jenis & warna :
5. Program :
6 Tarikh :
7. Tempat & Masa :
03. Saya faham dan sedar bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil. Saya juga
tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang kepada mana-mana pihak termasuk guru
ini, sekiranya berlaku sebarang perkara yang tidak diingini berlaku ke atas diri anak saya. Perkara ini
adalah atas kehendak dan keizinan saya secara sedar.

04. Sesungguhnya, segala yang dirancangkan oleh manusia, telah ditetapkan kesudahannya oleh
Tuhan. Semoga sentiasa mendapat perlindungan dari Tuhan yang maha kuasa.

Sekian dan terima kasih.

Yang benar,

________________________

(Nama penuh ibu/bapa/penjaga)