NAMA

Blok G
72000 Kuala Pilah,
Negeri Sembilan

GURU BESAR
SK
72000 Kuala Pilah
Negeri Sembilan 2 April 2019

Tuan,

KEBENARAN DAN AKUAN IBU BAPA/PENJAGA BAGI MURID MENAIKI DAN

MENGGUNAKAN KENDERAAN GURU SEBAGAI PENGANGKUTAN UNTUK
MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM
Perkara di atas aadalah dirujuk.

2. Saya ibu bapa/ penjaga bernama…………………………………………………………….

No. KP:………………………… …………………. kepada anak/ jagaan saya yang bernama
…………………………………………………… No. SB/ KP: ……………………………………….
dan bersekolah di ……………………………………………. Tahun: ……………………………….
adalah dengan ini, bersetuju dan memberi kebenaran kepada guru tersebut mengurus dan
membawanya bersama menyertai program seperti butitan di bawah:
1. Nama :
2. No. K/P :
3. No. Kenderaan :
4. Jenis & warna :
5. Tarikh :
6. Tempat & Masa :

3. Saya faham dan sedar bahawa segala langkah keselamatan telah diambil. Saya juga tidak akan
mengambil sebarang tindakan undang-undang kepada mana-mana pihak termasuk guru ini, sekiranya
berlaku sebarang perkara yang tidak diingini berlaku ke atas diri anak saya. Perkara ini adalah atas
kehendak dan keizinan saya secara sedar.

4. Sesungguhnya, segala yang dirancangkan oleh manusia, telah ditetapkan kesudahannya oleh
Tuhan. Semoga sentiasa mendapat perlindungan dari Tuhan yang Maha Kuasa.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

…………………………
( )