SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA PASIR BESAR,

KM 1, JALAN PALONG,
73420, GEMAS,
Ruj Kami : SKPB.600-7( 01 )
Tel:06-4576500
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS Fax:06-4576052
Tarikh :1 Februari
Email:NBA5011@moe.edu.my 2019
Web: http://.skpb.edu.my

BORANG MENGENAL PASTI GANGGUAN SEKSUAL

Nama : ________________________________________________

Alamat Rumah : _______________________________________________

Tahun : ______________________ No. Telefon : _______________

Tarikh Aduan : __________________________________

Masa Aduan : _________________________________

Bentuk Gangguan : Tandakan √

Lisan

Isyarat

Visual

Psikologi

Fizikal

Keterangan kejadian

1. Tarikh Kejadian : _______________________________

2. Masa : _______________________________

3. Tempat : _______________________________

4. Tempoh berlaku : ________________________________

5. Kekerapan : ________________________________

6. Siapa : ________________________________

“ Akademik Pertama, Disiplin Utama, Kokurikulum Ternama “

 7. Nyatakan dengan jelas ayat/ perkataan/ perbuatan/gambar/panggilan telefon/SMS/ E-mail yang

dilakukan oleh pengganggu.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

8. Jika pengganggu tidak dikenali:-

a) Siapakah yang disyaki :________________________________________________

b) Nyatakan butir diri pengganggu:-

I) Jantina :___________________________________

II) Bangsa :___________________________________

III) Umur : __________________________________

IV) Intonasi Suara :__________________________________

V) Loghat bahasa :__________________________________

VI) Adakah suara boleh dikenal pasti : Ya / Tidak

VII) Nombor telefon pemanggil :_________________________

( Jika ada )

VIII) Tindakan selepas kejadian :___________________________________

( contoh: marah, menjerit, lari dll )

IX) Saksi :_____________________________________________

9. Catatan murid murid : _____________________________________________

10. Catatan guru : _____________________________________________

Tandatangan murid :___________________________________________

Tandatangan Guru :____________________________________________

“ Akademik Pertama, Disiplin Utama, Kokurikulum Ternama “

“ Akademik Pertama, Disiplin Utama, Kokurikulum Ternama “