SEKOLAH KEBANGSAAN FELDA PASIR BESAR,

KM 1, JALAN PALONG,
73420, GEMAS,
Ruj Kami : SKPB.600-7( 01 )
Tel:06-4576500
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS Fax:06-4576052
Tarikh :1 Februari
Email:NBA5011@moe.edu.my 2019
Web: http://.skpb.edu.my

BORANG ADUAN KES PERAS UGUT

1. Nama : ________________________________________________

2.Tahun : _______________________________________________

3. Tarikh : ______________________ Masa:________________

4.Alamat : _________________________________________________________
_________________________________________________________

Jenis peras ugut: Tandakan √

Lisan Isyarat Fizikal

Lain-lain

Keterangan kejadian :

Tarikh :___________________________________ Masa :______________________

Tempat :________________________________ Kekerapan :__________________

Tempoh berlaku :___________________________________________________

Pemangsa :

Nyatakan dengan ringkas tentang kejadian tersebut.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Catatan murid : _________________________________________________________________

Catatan Guru :__________________________________________________________________

Tandatangan murid:__________________________

Tandatangan saksi :______________________________________

( )
Tandatangan guru :_____________________________________
( )

Cop rasmi :

“ Akademik Pertama, Disiplin Utama, Kokurikulum Ternama “