YAYASAN AL KAHFI BINA UKHUWAH

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU

SMPIT AL KAHFI
NPSN : 69982634
TERAKREDITASI B
Jl. Turusgede – Kumendung Rembang 59219 Website : www.smpitalkahfirembang.sch.id E-mail: alkahfismp@gmail.com

Nomor : 421.3/63/Peng/SMPITAK/II/2023
Sifat : Penting
Hal : Pengumuman PPDB SMPIT Al Kahfi Gelombang 2

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Puji syukur ke-hadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan hidayah-Nya. Sholawat dan salam
semoga senantiasa tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW dan para pengikutnya hingga akhir zaman
nanti.

Bapak/Ibu berikut kami sampaikan terkait Wawancara Orangtua dan Calon Peserta Didik Baru
SMPIT Al Kahfi Gelombang 2 yang insya Allah akan dilaksanakan pada:

Hari : Minggu
Tanggal : 26 Februari 2023
Waktu : 08.00 - Selesai WIB
Tempat : SMPIT Al Kahfi Rembang
Keterangan : Mencetak dan mengisi surat pernyataan terlampir

Demikian Surat Pengumuman ini kami buat dan sampaikan. Atas kerjasama dan perhatian.
Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Rembang, 22 Februari 2023

Kepala SMPIT Al Kahfi

Supono, S.Pd.
 YAYASAN AL KAHFI BINA UKHUWAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
SMPIT AL KAHFI
NPSN : 69982634
TERAKREDITASI B
Jl. Turusgede – Kumendung Rembang 59219 Website : www.smpitalkahfirembang.sch.id E-mail: alkahfismp@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU SMPIT AL KAHFI
TAHUN PELAJARAN 2023/2024

A. DATA DIRI PESERTA DIDIK

Nama Lengkap : Try
______________________________________________________
Zandhofa Rendy Saputra
Nama Panggilan : Zandho
______________________________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________________________
Laki - Laki
Tempat & Tanggal Lahir : Blora,
______________________________________________________
26 desember 2010
Alamat Lengkap : Ds. sendangmulyo 03/04, Kec. Ngawen, Kab. Blora
______________________________________________________
______________________________________________________
Hobi Olahraga
: ______________________________________________________
Cita-cita : ______________________________________________________
Anak Ke- : ______________________________________________________
3
Jumlah Saudara 2
: ______________________________________________________
Riwayat Penyakit Tidak ada
: ______________________________________________________
Sekolah Asal : ______________________________________________________
SD Islam Baitunnur Blora
NISN 109131175
: ______________________________________________________
Kejuaraan/Prestasi : ______________________________________________________

B. DATA ORANGTUA/WALI
Nama Ayah Kandung : M. Mundhofa
______________________________________________________
Nama Ibu Kandung : ______________________________________________________
Siti Karomatul Chasanah
Alamat Orangtua : Ds. sendangmulyo 03/04, Kec. Ngawen, Kab. Blora
______________________________________________________
______________________________________________________
Pekerjaan Ayah Kandung Karyawan swasta
: _______________________________________________________
Pekerjaan Ibu Kandung : PNS
______________________________________________________
No. HP/WA : 082220484373
______________________________________________________
Nama Wali : Sutrisno
______________________________________________________
Pekerjaan Wali : PNS
______________________________________________________
Alamat Wali : Ds. Sendangmulyo 03/04, Kec. Ngawen, Kab. Blora
______________________________________________________
______________________________________________________
No. HP/WA : 085229252789
______________________________________________________

Rembang, ______________
Orangtua/Wali,

Sutrisno
______________________
 YAYASAN AL KAHFI BINA UKHUWAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU
SMPIT AL KAHFI
NPSN : 69982634
TERAKREDITASI B
Jl. Turusgede – Kumendung Rembang 59219 Website : www.smpitalkahfirembang.sch.id E-mail: alkahfismp@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN ORANGTUA/WALI CALON

PESERTA DIDIK SMP ISLAM TERPADU AL KAHFI REMBANG
TAHUN PELAJARAN 2023/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
NAMA : Sutrisno
PEKERJAAN : PNS
ALAMAT : Ds. sendangmulyo 03/04, Kec. Ngawen, Kab. Blora
NO.TELP/HP : 085229252789
Adalah Orangtua/Wali dari calon peserta didik :
NAMA : Try Zandhofa Rendy Saputra
ASAL SEKOLAH : SD Islam baitunnur Blora
NO. PENDAFTARAN :
Menyatakan bersedia dan sanggup memenuhi hal-hal sebagai berikut :

Jumlah
No. Jenis Biaya dan Iuran Keterangan Jumlah Kesanggupan
1 Biaya Pendaftaran Sekali Rp 150.000,00
2 Melunasi uang Iuran Rutin Asrama / IRA Bulanan Rp 1.100.000,00
3 Memberikan Dana Infaq (Pilih salah satu) Bulanan Rp 50.000,00
Rp 100.000,00
4 Membayar Simpanan Wajib Bulanan Rp 60.000,00
5 Membayar Dana Kegiatan 1 kali setahun Rp 1.600.000,00
6 Membayar Dana Perlengkapan Pendidikan 1 kali setahun Rp 800.000,00
7 Membayar Dana Peralatan Sekolah dan 1 kali selama 3 Rp 2.500.000,00
Asrama tahun
8 Membayar Dana Pengembangan 1 kali selama 3 Rp 2.750.000,00
tahun
9 Memberikan Dana Wakaf 1 kali selama 3 Rp 500.000,00
tahun
10 Melunasi Uang Seragam Sekolah Putra Rp 1.550.000,00
Putri Rp 1.750.000,00
Jumlah Putra Rp 11.060.000,00
Putri Rp 11.260.000,00
11. Melaksanakan Qurban di SMPIT Al Kahfi minimal sekali selama masa pendidikan di kelas: 7 / 8 / 9
(pilih salah satu).
12. Membayar biaya administrasi asrama melalui BMT HARUM atau transfer bank paling lambat tanggal
10 setiap bulannya.
13. Jika anak saya mengundurkan diri atau batal masuk sekolah SMPIT Al Kahfi, maka seluruh biaya yang
sudah dibayarkan tidak akan saya tarik kembali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, semoga Allah Subhanahu Wa Ta’ala meridhoi.

Rembang,…………………….
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Pewawancara, Orang Tua Wali

Materai

10000
……………………….. ……………………………….