SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ___________________________________________________
NISN : ___________________________________________________
Tempat/Tgl Lahir : ___________________________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________________________
No Pendaftaran : …………………..

Nama Orang Tua/Wali : ___________________________________________________

Alamat Orang Tua/Wali : ___________________________________________________
___________________________________________________
Telp/HP Orang Tua/Wali : ___________________________________________________
dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di MAN 3 Kota Palembang:
1. Belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat.
2. Siap berprestasi tanpa menuntut imbalan apapun.
3. Menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah.
4. Sanggup menaati peraturan dan tata tertib yang telah ditetapkan disemua unit yang ada di
madrasah, mematuhi pelaksanaan wiyata mandala termasuk berpakaian, seragam
madrasah, osim, dll
5. Siap menerima sanksi yang diberikan kepada saya dengan ikhlas apabila melanggar
peraturan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di madrasah.
6. Siap mendukung sepenuhnya program wajib tinggal di asrama selama 1 tahun pertama
serta seterusnya jika saya tetap tinggal di asrama.
7. Siap mendukung sepenuhnya pelaksanaan kegiatan dan program peningkatan mutu yang
ada di madrasah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan ditandatangani dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Palembang, 2023

Orang Tua/Wali Peserta Didik,

Materai 6000

_________________________ ___________________________