SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ___________________________________________________
Orang tua/Wali dari : ___________________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________________
Alamat Orang Tua/Wali : ___________________________________________________
___________________________________________________
Telp/HP : ___________________________________________________
Jenis Kelamin : ___________________________________________________
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya:
1. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya untuk menaati peraturan tata tertib
madrasah.
2. Bekerja sama dengan pihak madrasah apabila anak saya bermasalah dalam bidang
kedisiplinan, akademik, dan lain-lain.
3. Tidak keberatan jika anak saya mendapatkan teguran dan sanksi atas pelanggaran tata tertib
sesuai dengan peraturan madrasah.
4. Bersedia melunasi semua pembayaran yang dibebankan kepada setiap siswa, baik
pembayaran awal masuk maupun pembayaran setiap bulan sesuai dengan kesepakatan
komite MAN 3 Kota Palembang.
5. Tidak keberatan bila anak saya diberhentikan dari MAN 3 Kota Palembang kalau anak
tersebut
melakukan pelanggaran terhadap peraturan yang berlaku di madrasah.
6. Bersedia menghadiri setiap undangan rapat madrasah atau komite untuk kepentingan anak
saya di madrasah.

Apabila anak saya mengundurkan diri setelah membayar uang yang disetor tersebut, maka saya
bersedia uang tersebut tidak dikembalikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh tanggung jawab
serta ditandatangani dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 2023
Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

___________________________