Hal : Permohonan Bantuan Dana/Hutang Pendidikan _________, _______ ___ _ 2021

*tempat & tanggal surat

Siswa Kurang Mampu

Kepada Yth.

Ketua BAZNAS Kab. Banyumas

Di Purwokerto

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ____________

Alamat : ____________

No. HP : ____________

Tempat/Tgl Lahir : ____________

Pekerjaan : ____________

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan bantuan dana pendidikan untuk anak saya dengan
identitas sebagai berikut :

Nama : _

Sekolah/ Perguruan Tinggi : _

Kelas/Semester : _

Adapun dana yang kami butuhkan adalah sebesar Rp. ____________________ dengan rincian
penggunaan sebagai berikut :

1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________

Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Rekomendasi UPZ Desa/Kelurahan/Dinas/Instansi;

2. Surat Keterangan Rincian Biaya yang masih tertunggak dari Pihak Sekolah
3. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Desa/ Kelurahan;
4. Fotokopi KTP dan KK;
5. Surat Keterangan Takmir Masjid.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan dikabulkannya
permohonan ini kami sampaikan terimakasih teriring doa jazakumulloh ahsanal jaza.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Hormat Kami,

_______________________
 REKOMENDASI UPZ

Desa …………………………………………………

Nomor :

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini an. Ketua UPZ Desa / Kelurahan/ Kecamatan / UPK / Instansi
………………………………………………….., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :

Ttl :

Alamat :

Pekerjaan :

Adalah benar dalam kondisi yang membutuhkan bantuan dalam hal pendidikan / biaya kesehatan / alat
kesehatan / hibah modal usaha / sarpras usaha / gharim / benah rumah / bedah rumah / .
……………………………………... Oleh karena itu kami merekomendasikan dan menyetujui agar
permohonan yang bersangkutan dipenuhi.

Demikian untuk menjadi periksa, atas perhatian dan bantuannya disampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

……………,…………………..…20….

Ketua UPZ

………………………………........

(Ttd dan Stempel UPZ)

____________________

Keterangan :

*Coret yang tidak perlu

* Surat Keterangan Takmir

(Mohon dilengkapi)
 SURAT KETERANGAN TAKMIR MASJID / MUSHOLLA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ta’mir Masjid / Musholla

………………………………Desa/Kelurahan……………………….Kecamatan…..……………………
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Adalah jamaah Masjid / Mushola Kami baik dalam pelaksanaan sholat fardu maupun kegiatan amaliah
ibadah yang lain.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Apabila ada ketidakbenaran dalam surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab dunia dan
akhirat.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

……………,…………………..…20….

Takmir Masjid / Mushola

……………………………….

Nama Jelas