FORMULIR PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI

LOKASI KEGIATAN KULIAH KERJA NYATA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ___________________________
Tempat/tanggal lahir : ____________________________
Jabatan : Lurah/ Kepala Desa
Desa / Kelurahan ...........................
Kecamatan .....................................
Kabupaten ......................................
Alamat : ___________________________
No. Hp _____________________

dengan ini menyatakan kesediaan untuk menerima pelaksanaan kegiatan KKN Universitas Sriwijaya
yang diikuti mahasiswa :

1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. dst.

Sebagai peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) selama lebih kurang 1 bulan di wilayah kerja kami.

Demikian surat pernyataan ini saya buat kiranya dapat diproses sebagaimana mestinya.

Kota/Kabupaten, .........................2020
Lurah/ Kepala Desa,

Nama jelas dan Gelar