FORMULIR PENGUNDURAN DIRI

SEBAGAI MAHASISWA UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Kepada Yth.
Rektor Universitas Sriwijaya
Kampus Unsri Inderalaya
OI 30662

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Alamt & No. Telp. :
Fakultas/Program :
Strata Pendidikan :
Jurusan :
Program Studi :
Semester :
Dengan ini mengajukan permohonan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Sriwijaya mulai
semester ……………………. Tahun Akademik 20…... /20…... dengan alasan:

Sebagai bahan pertimbangan terlampir fotocopi Daftar Nilai Akademik/KHS (dilegalisir) dan dokumen
persyaratam yang mendukung permohonan ini.

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Menyetujui, …………………………………………………………….
Orang Tua/Wali Mahasiswa Ybs,

……………………………………………………………. …………………………………………………………….
NIM

Mengetahui/menyetujui
Ketua Jurusan Dekan

……………………………………………………………. Prof. H.S yamsurijal AK, Ph.D

NIP NIP 195212121981021001