PEMERINTAH KOTA PARIAMAN

KANTOR KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

Jalan Syekh Burhanudin No. 145 Pariaman Telp/Fax. 075 I -93938

REKOME NDASI
Nomor : 070/237/KKPol/V-2018

Tentang

Izin Melaksanakan Pengambilan Data

Kepala Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Pariaman setelah membaca dan mempelajari
1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2002 tentang Sistem Nasional Penelitian, Pengembangan dan
Penerapan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi ,
2. Permendagri Nomor 33 Tahun 2007 tentang Pedoman Penyelenggaraan Penelitian;
3. Permendagri Nomor 64 Tahun 2011 tentang Pedoman Penerbitan Rekomendasi Penelitian;
4. Surat dari Ketua STIKES Fort De Kock Nomor : 939/LPMM/Stikes.FDK/III/2018 tanggal 31
Maret 2018 tentang Izin Pengambilan Data.

Dengan ini memberikan persetujuan dan tidak keberatan diadakan Penelitian di Kota Pariaman yang
dilakukan oleh :

Nama : OLLA NUARY

NIM/BP : 1715301054
Alamat : Jl. Fatahilah No. 19 Kampung Sato Pauh Timur
Dalam rangka : Penulisan Skripsi
Lama Penelitian : 1 (satu) minggu
Tempat/Lokasi : Puskesmas Marunggi
Judul Penelitian : Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Balita
Bawah Garis Merah (BGM) di Wilayah Kerja Puskesmas
Marunggi Kota Pariaman Tahun 2018
Anggota Penelitian : -------

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Tidak boleh menyimpang dari kerangka serta tujuan Penelitian;

2. Memberitahukan kedatangan serta maksud penelitian kepada pejabat instansi terkait, serta
melaporkan diri sebelum meninggalkan daerah Penelitian;
3. Mematuhi segala peraturan yang berlaku dan menghormati adat istiadat setempat;
4. Mengirim laporan hasil Penelitian sebanyak l (satu) eksemplar kepada Walikota Pariaman c/q
Kantor Kesbangpol Kota Pariaman;
5. Apabila terjadi penyimpangan/pelanggaran terhadap ketentuan di atas, maka Surat Keterangan/
Rekomendasi ini akan dicabut kembali.

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Bapak Walikota Pariaman sebagai laporan
2. Pimpinan Puskesmas Marunggi
3. Perguruan Tinggi Ybs.
4. Saudara ybs
5. Arsip
 PEMERINTAH KOTA PARIAMAN
KANTOR KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
Jalan Syekh Burhanudin No. 145 Pariaman Telp/Fax. 075 I -93938

REKOME NDASI
Nomor : 070/237/KKPol/V-2018

Tentang

Izin Melaksanakan Pengambilan Data

Kepala Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Pariaman setelah membaca dan mempelajari
1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2002 tentang Sistem Nasional Penelitian, Pengembangan dan
Penerapan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi ,
2. Permendagri Nomor 33 Tahun 2007 tentang Pedoman Penyelenggaraan Penelitian;
3. Permendagri Nomor 64 Tahun 2011 tentang Pedoman Penerbitan Rekomendasi Penelitian;
4. Surat dari Ketua STIKES Fort De Kock Nomor : 939/LPMM/Stikes.FDK/III/2018 tanggal 31
Maret 2018 tentang Izin Pengambilan Data.

Dengan ini memberikan persetujuan dan tidak keberatan diadakan Penelitian di Kota Pariaman yang
dilakukan oleh :

Nama : PUJI PURNAMA SARI

NIM/BP : 1715301057
Alamat : Sungai Geringging Kab. Padang Pariaman
Dalam rangka : Penulisan Skripsi
Lama Penelitian : 1 (satu) minggu
Tempat/Lokasi : SMA Negeri 4 Kota Pariaman
Judul Penelitian : Pengaruh Penyuluhan terhadap Pengetahuan dan Sikap
tentang Seks Bebas pada Siswa SMAN 4 Pariaman
Tahun 2018
Anggota Penelitian : -------

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Tidak boleh menyimpang dari kerangka serta tujuan Penelitian;

2. Memberitahukan kedatangan serta maksud penelitian kepada pejabat instansi terkait, serta
melaporkan diri sebelum meninggalkan daerah Penelitian;
3. Mematuhi segala peraturan yang berlaku dan menghormati adat istiadat setempat;
4. Mengirim laporan hasil Penelitian sebanyak l (satu) eksemplar kepada Walikota Pariaman c/q
Kantor Kesbangpol Kota Pariaman;
5. Apabila terjadi penyimpangan/pelanggaran terhadap ketentuan di atas, maka Surat Keterangan/
Rekomendasi ini akan dicabut kembali.

Tembusan disampaikan ke pada Yth:

1. Bapak Walikota Pariaman sebagai laporan
2. Bpk. Kepala Sekolah SMAN 4 Kota Pariaman
3. Perguruan Tinggi Ybs.
4. Saudara ybs
5. Arsip