KOP SURAT FORUM

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Jabatan : Ketua Forun Nagari Kelurahan...... (Ketua, Sekretaris, Bendahara)
No. KTP :
Alamat :
Telp/Fax :

Dalam rangka pelaksanaan program BMN (Basinergi Mambangun Nagari) CSR PT Semen Padang, dengan ini
menyatakan bahwa saya:

1. Siap melaksanakan program pemberdayaan Masyarakat melalui Program BMN CSR PT Semen
Padang dengan proposal dan Rencana Kerja Pemberdayaan Masyarakat (RKPM) yang diajukan
berdasarkan Musyawarah Kito ( MUSKITO) tingkat kelurahan sesuai ketentuan dan SOP yang telah
ditetapkan.

2. Akan senantiasa menjaga kinerja dan integritas untuk mensejahterakan masyarakat, menjaga nama
baik Perusahaan dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta menjunjung tinggi prinsip
adat basandi syarak, syarak basandi kitabullah

3. Dalam menjalankan tugas dan pengabdian saya, utamanya dalam melayani, mensejahterakan, dan
melayani masyarakat, saya senantiasa adil dan bekerja untuk semua di bawah dampingan LCO dan
PJKP yang telah di tunjuk di kelurahan saya.

4. Menjaga etika berkomunikasi dalam menyampaikan informasi yang berdampak negatif kepada
perusahaan dengan mengkonfirmasi terlebih dahulu.

5. Sebagai ketua forum nagari, saya akan mencegah dan menghindarkan diri dari melakukan
komunikasi yang mengarah kepada Korupsi, dan tidak akan melakukan perbuatan korupsi, termasuk
suap yang melawan hukum dan merugikan masyarakat, serta dari narkoba, asusila, dan pelanggaran
berat lainnya.

6. Akan bertanggungjawab penuh jika dalam pelaksanaan program, terajadi kekeliruan dan
penyelewengan penggunaan anggran program pemberdayaan masyarakat melalui program BMN CSR
PT Semen Padang.

7. Demikianlah pernyataan saya dalam pakta integritas ini, sebagai kesadaran dan tanggung jawab
saya sebagai ketua forum nagari kelurahan.......... siap menerima sanksi organisasi dan Masyarakat
jika saya menolak menandatangani pakta integritas ini, atau jika saya melakukan penyimpangan dan
pelanggaran dengan apa yang telah saya lakukan.

Padang, ..... Januari 2018

Ketua Forum Nagari
Materai

6000

Nama Terang