SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT JABATAN.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. EVA NOVAYANTI JALAL

NIP : 19821227 201410 2 001

Pangkat/Gol : Penata, III/c

Jabatan : Dokter Umum Pertama

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Anggalomoare

Dinas Kesehatan Kab. Konawe

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya apabila saya diterima di Lingkungan

Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan saya Tidak akan Menuntut Jabatan dan bersedia
mengabdi di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan dengan sesungguhnya.

Unaaha, 2018

Yang Membuat Pernyataan

Bermaterai

Dr. EVA NOVAYANTI JALAL

Penata, III/c
NIP. 19821227 201410 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
DINAS KESEHATAN
Jl. Inolobunggadue Kompleks Perkantoran
UNAAHA

Unaaha, 02 Agutus 2018

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (Satu) rangkap Yth. KepalaInspektorat
Perihal : Permohonan BebasTemuan Kabupaten Konawe
di-
Unaaha
Denganhormat,

Sehubungan dengan pengurusan berkas permohonan Pindah wilayah maka saya yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : I MADE SUCITA, AMK

NIP : 19780829 200604 1 012

Pangkat/golongan : PenataMudaTk.I, III/b

Jabatan : KepalaPuskesmasPoleang Tenggara

Denganinimenyatakanbahwa:

Nama : HARNO ISMANTO WALI, AMK

NIP : 19900115 201402 1 001

Pangkat/golongan : Pengatur, II/c

Jabatan : Staf

Adalah benar-benar PNS yang masih aktif melaksanakan tugas dan tanggungjawabnya sebagai
staf hingga sekarang dan selama yang bersangkutan melaksanakan tugas dan
tanggungjawabnya tidak ditemukan adanya kegiatan-kegiatan yang dapat merugikan Negara.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk memperoleh keterangan bebas temuan, atas
perkenaannya diucapkan terimakasih.

KepalaPuskesmasPoleang
Tenggara

I MADE SUCITA, AMK

NIP. 19780829 200604 1 012