Demak, Juni 2021

Perihal : Permohonan Ijin Penggunaan Kepada

Gelar Akademik Yth. Kepala BKPP Kab. Demak
di-
demak

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat, Tgl Lahir :
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tingkat I /
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Instansi : Puskesmas
Alamat Rumah :
No. Telp / HP :

Dengan ini melaporkan bahwa saya telah menyelesaikan pendidikan :

Jenjang Pendidikan : D3 (SLTP/SLTA/Diploma/S1/S2/S3)
Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi :
Fakultas / Program Studi : D3 Farmasi
Jurusan / Konsentrasi : Farmasi
Gelar Akademik :
Lulus Tanggal :
Nomor Ijazah :
Tanggal Ijazah :

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan ijin untuk

penggunaan gelar akademik tersebut dalam aktifitas kedinasan dan administrasi
kepegawaian. Untuk kelengkapan administrasi bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi NIP Baru dilegalisir;
2. Fotokopi Karpeg dilegalisir instansi;
3. Fotokopi SK terakhir dilegalisir instansi;
4. Fotokopi DP3 dan SKP dilegalisir instansi;
5. Surat Ijin Belajar;
6. Skripsi

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat kami,