KEMENTERIAN AGAMA RI

KOORDINATORAT PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM SWASTA

(KOPERTAIS) WILAYAH IV SURABAYA
JLN. JENDRAL A. YANI 117 SURABAYA  (031) 8413171-8495718  (031) 8413171

Nomor : B- 624 /Un.07/01/KPT/PP.00.9/5/2017 Surabaya, 15 Mei 2017

Lamp : Lembar
Perihal : Pendataan Calon Peserta Sertifikasi Dosen Tahun 2017

Kepada Yang Terhormat,

Rektor/ Ketua PTKIS
Di
T e m p a t

Assalamu’alaikum Wr. Wr.

Dalam rangka pelaksanaan program sertifikasi Dosen PTKIS kuota 2017 secara online,
Pimpinan PTKIS agar melakukan pendataan Calon Peserta Sertifikasi Dosen Tahun
2017 sesuai dengan persyaratan sebagaimana terlampir (Lamp. 1). Untuk melengkapi
persyaratan, dimohon untuk mengisi data sesuai dengan bukti fisik secara jelas dan
semua form wajib diisi. Data yang diisi lengkap sebagai berikut:
1. Formulir A serdos 2017 (Dalam bentuk Ms. Excel 2007) pada lamp. 3
2. Formulir B serdos 2017 (Dalam bentuk Ms. Access-2003) pada lamp. 4 diisi sesuai
ketentuan form pengusulan data peserta Serdos 2017 pada buku 1 panduan serdos
2014 pada hal. 37 sebagaimana terlampir pada lamp. 5.
Adapun bukti fisik yang wajib dilampirkan sebagaimana terlampir (Lamp. 2).

Berkas SERDOS tahun 2017 dikumpulkan oleh pihak perguruan tinggi bersangkutan
dengan membawa surat tugas dari perguruan tinggi (pemberkasan secara kolektif) dan
pemberkasan terakhir hari Rabu tanggal 17 Mei 2017, Pelayanan pemberkasan
dimulai pada pukul 09.00 s/d 14.00 WIB.

Apabila penyetoran tidak lengkap sampai batas waktu tersebut, maka pengusulan Calon
Peserta Sertifikasi Dosen Tahun 2017 tidak diterima.

Demikian surat ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Koordinator,

ttd

Prof. Dr. H. Abd. A’la, M.Ag.

NIP. 19570905 198803 1 002
 KEMENTERIAN AGAMA RI
KOORDINATORAT PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM SWASTA
(KOPERTAIS) WILAYAH IV SURABAYA
JLN. JENDRAL A. YANI 117 SURABAYA  (031) 8413171-8495718  (031) 8413171

Lampiran 1
Persyaratan Calon Peserta Sertifikasi Dosen Tahun 2017 sebagai berikut:
1. Memiliki NIDN;
2. Memiliki karya ilmiah dalam bentuk jurnal ISSN, dan terbit sejak 2 (dua) tahun terakhir;
3. Dosen tetap di perguruan tinggi yang tidak menyelenggarakan kelas jauh;
4. Minimal berpendidikan S2 dari program studi pasca sarjana yang terakreditasi;
5. Dosen berpendidikan S1 dengan usia minimal 60 tahun dan masa kerja 30 tahun sebagai
dosen, atau memiliki jabatan akademik Lektor Kepala golongan IV/c;
6. Minimal jabatan fungsional Asisten Ahli;
7. Berusia tidak lebih dari 63 tahun 0 bulan (per 01 Januari 2017);
8. Untuk menghindari status ganda dalam SK Yayasan Dosen, yang bersangkutan hanya
ditetapkan sebagai dosen tetap yayasan dengan ditunjukkan SK Yayasan dan tidak berstatus
sebagai guru swasta, PNS, pegawai tetap pada dinas/instansi negeri maupun swasta, serta tidak
sedang mengikuti dan / atau bersertifikat guru profesional (sertifikasi guru);
9. Telah memiliki masa kerja sekurang-kurangnya dua tahun di perguruan tinggi dimana ia
bekerja sebagai dosen tetap (masa kerja minimal 2 tahun per 01 Januari 2015);
10. Melaksanakan Tridharma perguruan tinggi dengan beban kerja paling sedikit sepadan dengan
12 (dua belas) sks pada setiap semester dalam dua tahun terakhir di perguruan tinggi dimana ia
bekerja sebagai dosen tetap. Tugas tambahan dosen sebagai unsur pimpinan di lingkungan
perguruan tinggi diperhitungkan sks-nya sesuai aturan yang berlaku;
11. Tidak sedang menjalani hukuman administrasi sedang atau berat menurut peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
 KEMENTERIAN AGAMA RI
KOORDINATORAT PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM SWASTA
(KOPERTAIS) WILAYAH IV SURABAYA
JLN. JENDRAL A. YANI 117 SURABAYA  (031) 8413171-8495718  (031) 8413171

Lampiran 2:
Berkas Yang Wajib Disetorkan Sebagai Berikut :

A. Berkas Yang Disiapkan Oleh masing-masing Perguruan Tinggi Sebagai Berikut:

1. Surat Permohonan dari Rektor/Ketua PTKIS (asli) mengenai pengajuan usulan dosen peserta
sertifikasi Dosen bukan PNS kuota 2017;
2. Surat permohonan Rektor/Ketua PTKIS (asli) mengenai INPASSING PANGKAT Dosen
bukan PNS. Surat permohonan ini dibuat pada bulan Mei 2017. Surat permohonan ini boleh
dibuat secara individu ataupun kolektif;
3. Surat Pernyataan bermaterai 6000 “TIDAK MEMBUKA KELAS JAUH” yang ditandatangani
Rektor atau Ketua PTKIS. Format surat sebagaiman terlampir (lamp.7);
4. Mengisi formulir A (Dalam bentuk Ms. Excel 2007) (Lamp. 3) dan B (Dalam bentuk Ms.
Access-2003) (Lamp. 4) secara lengkap.
Selanjutnya nama-nama dosen yang diusulkan, disusun berdasarkan urutan prioritas di tingkat
Perguruan Tinggi Agama Islam Swasta sebagai berikut:
1. Dosen berpendidikan S 1 dengan usia minimal 60 tahun dan masa kerja 30 tahun sebagai
dosen, atau memiliki jabatan akademik Lektor Kepala golongan IV/c;
2. Jabatan funsional Dosen;
3. Memiliki NIDN;
4. Pendidikan terakhir/kualifikasi pendidikan S2.
5. Daftar urut kepangkatan (DUK) bagi dosen PNS/ yang setara untuk dosen non PNS.
Data softcopy untuk formulir A dan B di simpan dalam satu CD dan dikirim via email ke
alamat: serdos2017kop4@gmail.com. File untuk Formulir A dan B di beri nama koding PTKI
(4 digit) dan nama PTKIS, contoh : “1400-FAI Universitas Muhammadiyah Malang”. Adapun
untuk koding PTKI bisa dilihat pada buku 1 panduan serdos 2014 pada hal. 78 sebagaimana
terlampir pada lamp. 5. Data hardcopy untuk formulir A dan B di cetak rangkap 1 (satu);
5. Surat tugas dari perguruan tinggi.

Semua berkas di atas dibuat rangkap 1 (satu) asli dan dimasukkan dalam stopmap plastik
berwarna putih serta ditempeli lembaran cover “Usulan Sertifikasi Dosen Tahun 2017”
sebagaimana terlampir (Lamp. 9).

B. Berkas Yang Dipersiapkan Oleh Masing-Masing Dosen Sebagai Berikut:

1. Fotokopi Kartu NIDN;

2. Fotokopi cover, daftar isi dan isi karya ilmiah dalam bentuk jurnal dan terbit sejak 2 (dua)
tahun terakhir;
3. Surat pernyataan bermaterai 6000 yang menyatakan bahwa dosen yang bersangkutan adalah
dosen tetap yayasan (tidak berstatus sebagai pegawai tetap instansi lain/lembaga lain, tidak
berstatus sebagai guru tetap yayasan dan juga tidak berstatus PNS) dan tidak sedang mengikuti
dan/atau bersertifikat guru profesional (sertifikasi guru). Format surat sebagaiman terlampir
(lamp.8);
4. Salinan/fotokopi sah (yang dilegalisir asli, tidak boleh legalisir stempel) ijazah dari Perguruan
Tinggi (PT) Terakreditasi yang dimiliki mulai dari jenjang pendidikan pertama (S1) sampai
terakhir (S3), bagi ijazah yang diperoleh dari PT di luar negeri, harus telah mendapatkan
pengesahan dari Direktorat pendidikan Tinggi (Dikti)/Direktorat pendidikan Tinggi Islam
(Diktis);
5. Salinan/fotokopi sah sertifikat akreditasi ijazah terakhir bagi Ijazah terakhir yang tidak tertera
akreditasinya pada lembar ijazah;
 KEMENTERIAN AGAMA RI
KOORDINATORAT PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM SWASTA
(KOPERTAIS) WILAYAH IV SURABAYA
JLN. JENDRAL A. YANI 117 SURABAYA  (031) 8413171-8495718  (031) 8413171

6. Salinan/fotokopi sah SK (yang dilegalisir asli dari kopertais) dari Awal s/d akhir
a. SK dan PAK pengangkatan pertama dan penetapan angka kreditnya yang berasal dari
kopertais
b. SK dan PAK jenjang jabatan sebelumnya yang berasal dari kopertais
c. SK dan PAK dalam jenjang jabatan akademik yang dimiliki saat ini (SK Terakhir) yang
berasal dari kopertais
d. SK inpassing jabatan jika ada;
e. SK Mutasi perguruan tinggi / keahlian bagi dosen yang telah mengajukan mutasi (jika ada);
7. Salinan/fotokopi sah ( yang dilegalisir asli dari Yayasan) SK pengangkatan pertama sebagai
dosen tetap yang berasal dari Yayasan (masa kerja minimal 2 tahun per 01 Januari 2014);
8. Berkas hardcopy poin 1 s/d 8, dibuat rangkap 1 (satu). Semua berkas dimasukkan dalam
stopmap plastik serta ditempeli lembaran cover sebagaimana terlampir (Lamp. 9).
Ketentuan pengemasan berkas:
a. Untuk Lektor Kepala : stopmap plastik berwarna Merah
b. Untuk Lektor : stopmap plastik berwarna Biru
c. Untuk Asisten Ahli : stopmap plastik berwarna Kuning.