UNIVERSITAS DHYANA PURA

Perguruan tinggi teladan dan unggulan

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I Putu Darmawijaya,S.Si.,M.Si.

NIP : 00648213
NIDN : 0826078201
Nomor Sertifikat Pendidik : 17108102907957
Jabatan Fungsional : Lektor Tmt: 01 Juli 2017
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/IIIB Tmt: 31 Desember 2017
PTS Tempat Bekerja : Universitas Dhyana Pura
Alamat Tempat Tingga l : Jalan Gunung Batukaru Gang V No. 2 Denpasar-Bali
Nomor HP/Telp. : 081292272366/(0361) 484706

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sampai dengan tertanggal Surat Pernyataan ini TIDAK SEDANG Tugas Belajar Yang
dibiayai dari BPPDN/BPPLN dan / pihak lain;
2. Saya aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal semester
genap 2017/2018 dan gasal 2018/2019 ;
3. Saya telah melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal semester genap 2017/2018
dan gasal 2018/2019 ;
4. Saya tidak terikat dengan Institusi / Lembaga lain ( sebagai guru dan PNS administrasi);
5. Saya bersedia tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan saya dihentikan, apabila
melanggar ketentuan Permendiknas No 18 tahun 2008 pasal 7 ayat (1), (2) dan pasal 8 ayat
(1) ;
6. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa terdapat kelebihan atas pembayaran
tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan yang saya terima, saya bersedia mengembalikan
kelebihan tersebut ke Kas Negara;
7. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan
profesi dan tunjangan kehormatan yang telah saya terima dan menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tuntutan hukum lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain.

Badung, 01 Februari 2019

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,
Rektor Universitas Dhyana Pura

Dr.dr. Made Nyandra, SpKJ.,M.Repro.FIAS. I Putu Darmawijaya, S.Si.,M.Si

NIP: 195802101985111001 NIP: 00648213

Menjadikan Universitas Dhyana Pura sebagai pusat pembentukan manusia seutuhnya yang berkualitas secara akademis. berkarakter, professional, perilaku dan spriritual

Alamat: Jl. Raya Padang Luwih, Tegaljaya, Dalung, Kuta Utara, Badung, Bali 80361
Telp. (0361) 426450, (0361) 426451 Ext. 404 Fax.(0361) 426452
e-mail : undhirabali@undhirabali.ac.id