contoh formulir penundaan penetapan kelulusan mahasiswa

UT

FORMULIR PENUNDAAN
PENETAPAN KELULUSAN
Kepada
Yth . ; Dekan FKIP
Universitas Terbuka
Jl. Cabe Raya, Ciputat 15418

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DUDI IRAWAN
NIM : 816463106
Program Studi : 097 / PGSD-S1
UPBJJ-UT : 18 PALEMBANG

Berhak untuk dinyatakan lulus pada masa ujian 2013.1 namun karena saya ingin
memperbaiki nilai, mohon penetapan kelulusan saya ditunda selama satu semerter.

Demikian yang dapat saya sampaikan. Atas perhatian bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Tuah Negeri, 14 September 2013

Hormat Saya,

DUDI IRAWAN

FORMULIR PERMINTAAN/PENYERAHAN
PASFOTO UNTUK IJAZAH
Kepada
Yth . : Kepala UPBJJ-UT 18 Palembang
…….
……..

Data Mahasiswa :
Nama : DUDI IRAWAN
NIM : 816463106
Tempat, Tanggal Lahir : Petunang, 14 Maret 1989
Program Studi : PGSD-S1
UPBJJ-UT : 18 PALEMBANG
Alamat Pengirim : Desa Petunang Kec. Tuah Negeri Kab. Musi Rawas
Prov/Kab/Kota : Kabupaten Musi Rawas
Kode POS alamat : 31664
Pasfoto
Ukuran
3x4
Pasfoto
Ukuran
3x4

Tuah Negeri, September 2013

Pengirim,

DUDI IRAWAN

FORMULIR PERMINTAAN TRANSKRIP SEMENTARA

Kepada
Yth. Kepala BAAPM
Universitas Terbuka
Jl. Cabe Raya, Ciputat 15418

Dengan ini kami mohon dibuatkan Transkrip Sementara Untuk mahasiswa tersebut di bawah
ini :

NO NIM NAMA
1 816463106 DUDI IRAWAN

Bersama ini kami lampirkan bukti asli pembayaran Transkrip Sementara sebesar RP
…………………. (Rp. 15.000,00 / mhs) melalui BTN atau BRI dengan menggunakan TBS-
UT.

Tuah Negeri, September 2013

Hormat Kami,

DUDI IRAWAN