SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT STIMULUS (PKMS)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : H. Sanurun, SKM
NIP : 19641231 198603 1 332
Pimpinan : Kepala Puskesmas Montong Betok
Alamat : Jalan Pariwisata Otak Kokok Joben Desa Montong Betok Kec. Montong
Gading
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
Pengabdian Kepada Masyarakat Stimulus dengan Judul “Gerakan Masyarakat Sadar
Stunting (Gemasting) di Wilayah Kecamatan Montong Gading Kabupaten Lombok
Timur” dengan pelaksana :
Nama Ketua Tim Pengusul : Baiq Leny Nopitasari, M.Farm., Apt
NIDN : 0807119001
Program Studi : DIII Farmasi
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Mataram

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra Sasaran dan
Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Montong Betok, 7 September 2019
Yang menyatakan,

(H. Sanurun, SKM)