PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

UPT. PENDIDIKAN KECAMATAN GAPURA

SEKOLAH DASAR NEGERI PANAGAN
Jln. Raya Gapura no….. Tlp. (0328) ……
GAPU RA Kode Pos : 69472

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

Nomor : 800/ /435.101.119.018/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Panagan dengan ini menyatakan
bahwa :
Nama : Sri Wahyuni
NIM : 824386274
NUPTK : 8539761663300042
Tempat/Tgl. Lahir : Sumenep, 07 Pebruari 1983
Benar – benar menjadi guru dan mengajar di Sekolah Dasar Negeri Panagan Kecamatan Gapura
Kabupaten Sumenep sejak tahun 2004.
Surat Keterangan ini dikeluarkan guna melengkapi persyaratan menjadi mahasiswa Universitas
Terbuka Program S-1 PGSD FKIP dengan ketentuan bahwa kuliah di Universitas Terbuka semata-
mata sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi sebagai Guru Sekolah Dasar.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan dan dipatuhi sebagaimana mestinya.

Sumenep, ...... Maret 2015

Mengetahui : Kepala Sekolah Dasar Negeri Panagan

Kepala UPT. Pendidikan
Kec. Gapura

-------------------------------------- A. MUHTAR, S.Ag.

NIP. NIP.: 19601212 198703 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
UPT. PENDIDIKAN KECAMATAN GAPURA
SEKOLAH DASAR NEGERI PANAGAN
Jln. Raya Gapura no….. Tlp. (0328) ……
G A P U R A Kode Pos : 69472

SURAT IJIN BELAJAR

Nomor : 800/ /435.101.119.018/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhtar, S.Ag.
NIP : 19601212 198703 1 011
Pangkat/Golongan : Pembina / IVa
Jabatan/Unit Kerja : Kepala Sekolah / SDN Panagan Kec. Gapura
Atas dasar permohonan :
Nama : Sri Wahyuni
Jabatan : Guru Kelas
Alamat Tugas : SDN Panagan Jln. Raya Gapura Desa Panagan Ke. Gapura Kab.
Sumenep

Pada prinsipnya kami tidak keberatan memberi ijin untuk melanjutkan kuliah ke S-1 PGSD FKIP
UT dengan ketentuan bahwa :

1. Kegiatan kuliah tidak mengganggu kedinasan yang besangkutan

2. Kuliah dilaksanakan pada hari minggu atau di luar jam kerja
3. Setelah selesai kuliah yang bersangkutan harus melapor kepada kami.

Demikian surat ijin ini dibuat agar dapat dipergunakan dan dipatuhi sebagaimana mestinya.

Sumenep, 21 September 2013

Kepala Sekolah Dasar Negeri Panagan

A. MUHTAR, S.Ag.
NIP.: 19601212 198703 1 011
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : WAHYUNI

NIM :-

Tempat/Tgl. Lahir : Sumenep, 12 April 1977

Pendidikan Akhir : D-II

Alam at : Dusun Torbang Timur Desa Torbang Kec. Batuan

Sebagai guru tidak tetap pada Sekolah Dasar Negeri Torbang III, Kecamatan Batuan,
Kabupaten Sumenep, menyatakan bahwa setelah saya dinyatakan lulus dari Program S1 PGSD
Universitas Terbuka tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil ( PNS ).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Sumenep, 27 Februari 2017

Yang menyatakan,

Materai
Rp.
6.000,-

WAHYUNI
NIM :
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : BUDI HATONO
NIM :-
Tempat/Tgl. Lahir : Pamekasan, 26 Mei 1985
Pendidikan Akhir : D-II
Alam at : Dsn. Polagan Tengah Desa Polagan Kec. Galis Kab. Pamekasan

Sebagai guru tidak tetap pada Sekolah Dasar Negeri Panagan Kecamatan Gapura Kabupaten
Sumenep, menyatakan bahwa setelah saya diterima sebagai mahasiswa S1 PGSD Universitas
Terbuka tidak akan menuntut bantuan / subsidi biaya pendidikan dari Pemerintah Kabupaten
Sumenep maupun dari Universitas Terbuka.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Sumenep, 09 Oktober 2017

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6.000,-

BUDI HARTONO
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN
( Khusus Mahasiswa Non Pendas dan Pendas )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : MASDURI
NIM :
ALAMAT : Jln. Peg.IV Gersik Putih
NO.HP/TELP : 085331116359
EMAIL :-

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data isian pada formulir Data Pribadi ( DP ) adalah sesuai dengan data pada dokumen
yang saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai
mahasiswa di UT adalah benar.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan di terbitkan oleh
institusi yang mendapat izin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen/ijazah yang saya gunakan
palsu/berasal dari institusi yang tidak mendapatkan izin dari instansi yang berwenang
maka saya bersedia untuk diberhentikan menjadi mahasiswa UT, dan apabila sudah
lulus saya bersedia gelar sarjana dan ijazah atas nama saya di cabut dan dinyatakan
tidak sah dan dikembalikan kepada UT.
5. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas
pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya.
6. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari
pihak manapun juga, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari
terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

Sumenep, 14 Mei 2016

MASDURI
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN
( Khusus Mahasiswa S1 PGSD/PGPAUD-BI Masukan Sarjana )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………..
NIM : ……………………………..
Tempat/tanggal lahir : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
Nomor telepon/HP : ……………………………..

Sebagai mahasiswa Program Studi S-1 PGSD Masukan Sarjana pada Fakultas Keguruan
dan Ilmu Pendidikan Universitas Terbuka, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya lulusan S1 Program Studi …………………..................
2. Saya memiliki ijazah S1 dengan Nomor Ijazah……………………………………..tanggal
………………………dikeluarkanoleh……………………………………………( diisi dengan
nama Perguruan Tinggi ).
3. Perguruan tinggi yang menerbitkan ijazah S1 saya adalah perguruan tinggi yang
terakreditasi ( A, B atau C ) atau mendapat izin
dari…………………………………………. sehingga sesuai ketentuan yang berlaku
berwenang untuk menerbitkan ijazah atas nama saya tersebut di atas.
4. Untuk mendapatkan ijazah S1 tersebut, saya benar-benar mengikuti proses kegiatan
belajar yang ada di ……………………………………..( diisi dengan nama Perguruan Tinggi ).
5. Bila dikemudian hari diketahui bahwa ijazah yang saya miliki adalah palsu/berasal dari
perguruan tinggi yang tidak terakreditasi atau tidak terdaftar di Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan Republik Indonesia, maka saya bersedia untuk diberhentikan sebagai
mahasiswa Universitas Terbuka dan apabila saya sudah lulus, saya bersedia gelar
sarjana dan ijazah atas nama saya di cabut dan dinyatakan tidak sah oleh UT dan
dikembalikan kepada UT.
6. Saya tidak akan menuntut pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas
pemberlakuan butir nomor 5 oleh UT kepada saya.
7. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir nomor 5 oleh UT terhadap saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari
pihak manapundan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti
bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

………………,
…………………………

Materai 6000

Nama Jelas
NIM…………………………….

PERSYARATAN UT
1. FC. IJAZAH TERAHIR DAN TRANSKRIP NILAI DILEGALISIR
2. SURAT KETERANGAN MENGAJAR DITANDATANGANI KEPALA SEKOLAH DAN
UPT. PENDIDIKAN
3. SURAT KETERANGAN IZIN BELAJAR DITANDATANGANI PEJABAT YG.
BERWEWENANG
4. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PNS /BERMATERAI (BAGI YANG
BELUM PNS) BERMATERAI 6.000
5. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT BEA SISWA (BERMATERAI 6.000)
6. SURAT PERNYATAAN BAHWA DATA YANG DISETOR ADALAH BENAR
(BERMATERAI 6.000)
7. FOTO COPY NUPTK DILEGALISIR KEPALA SEKOLAH/DINAS
8. FOTO COPY SK TERAHIR (BAGI YANG TIDAK MEMILIKI NUPTK)
9. FOTO WARNA 2 X 3 = 3 LEMBAR UKURAN 3R = 1 LEMBAR ( SYARAT;
BACKGROUND SESUAI KTP PAKAIAN/JILBAB POLOS TIDAK BOLEH PUTIH,
DAN TIDAK BOLEH BERKACAMATA, KHUSUS LAKI-LAKI PAKAI DASI)
10. MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN
11. Dibuat 2 rangkap/foto copy kecuali legalisir ijazah harus asli semua
12. Ditata sebagaimana urutan berikut;
a. Penilaian kinerja bermatrai 6.000
b. Surat pernyataan keabsahan dokumen bermatrai 6000
c. Formulir data pribadi mahasiswa (F-15)
d. Foto copy SK CPNS/Yayasan/NUPTK/Peg.ID yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang
e. Surat Keterangan Mengajar ditandatangani Kasek dan mengetahui Kepala UPT/Ketua
Yayasan
f. Surat izin melanjutkan kuliah ditandatangani Kasek
g. Fc. Ijazah dilegalisir yang berwenang
h. Format isian foto 3-R lengkap ttd. dan jempol kiri kanan
i. Pas foto 2 x 3 = 2 lembar