LAPORAN KEGIATAN PRAKTIKUM IPA

(JUDUL PRAKTIKUM YANG DILAKUKAN)

NAMA
NIM

UPBJJ…………..
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS TERBUKA
TAHUN 2021
 LEMBAR DATA
DATA MAHASISWA

FOTO

Nama :
NIM / ID Lainnya :
Program Studi :
Nama Sekoalh :

DATA TUTOR (PGSD)/INSTRUKTUR (PGSM) FOTO

Nama :
NIP/ID Lainnya :
Instansi Asal :
Nomor Hp :
Alamat Email :
 LEMBAR KESEDIAAN MELAKSANAKAN PRAKTIKUM
SECRA TATAP MUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Mahasiswa/Tutor/Instruktur* :
Program Studi/Bidang Ilmu :
Nama Sekolah/Instansi :
Judul-judul Peraktikum :
:
:
;
*Pilih Salah Satu
Dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan praktikum dengan tanpa paksaan
dari pihak mana pun, telah melaksanakan protocol Covid 19 sesuai aturan yang berlaku dan
tidak akan menuntut pihak mana pun dalam terjadinya sesuatu yang tidak diinginkan
sehubungan pelaksanaan kegiatan praktikum dimaksud secara tatap muka.
Demikian lembar pernyataan kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan dengan semestinya

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,

PJB BLBA UPBJJ-UT

…………………………………… ……………………………………………
NIP NIM
 PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa :
NIM :
Program Studi :
Dengan ini menyatakan bahwa Laporan Kegiatan Praktikum ini merupakan hasil karya
saya sendiri dan saya tidak melakukan plagiarism atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak
sesuai dengan etika yang berlaku dalam keilmuan. Atas pernyataan ini saya siap menerima
tindakan/sanksi yang diberikan kepada saya apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran
akademik dalam karya saya ini atau klaim atas karya saya ini

Kota………….., ………..2021
Yang membuat pernyataan

…………………………………….