PANDUAN PROGRAM DIARE

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hingga saat ini penyakit Diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di Indonesia, hal ini
dapat dilihat dengan meningkatnya angka kesakitan diare dari tahun ke tahun.Di dunia, sebanyak 6 juta
anak meninggal setiap tahun karena diare, sebagian kematian tersebut terjadi di negara berkembang
(Parashar, 2003 . !enurut "H#, di negara berkembang pada tahun 2003 diperkirakan $,%& juta anak balita
meninggal karena diare, % dari $0 kematian tersebut pada umur
' 2 tahun. ata)rata anak usia' 3 tahun di negara berkembang mengalami episode diare 3 kali dalam
setahun. ("H#, 200* . Hasil sur+ey ubdit diare angka kesakitan diare semua umur tahun 2000 adalah 30$-
$000 penduduk, tahun 2003 adalah 3& -$000 penduduk, tahun 2006 adalah 23-$000 penduduk. /ematian
diare pada balita &*,3 per $00.000 balita dan semua umur 23,2 per $00.000 penduduk semua umur
(Hasil / 200$ . Diare merupakan penyebab kematian no ($3,21 pada semua umur dalam kelompok
penyakit menular. Proporsi diare sebagai penyebab kematian pada bayi postneonatal (3$, 1 dan pada
anak balita (2*,21 (Hasil iskesdas 200& .

B. Tujuan

Umum :

!enurunkan angka kesakitan dan kematian karena diare bersama lintas program dan
sektor terkait.

Khu u :

$. er apainya penurunan angka kesakitan.

2. erlaksananya talalaksana diare sesuai standar.

3. Diketahuinya situasi epidemiologi dan besarnya masalah penyakit diare di masyarakat,

sehingga dapat dibuat peren anaan dalam pen egahan, penanggulangan maupun
pemberantasannya di semua jenjang pelayanan.
 . er ujudnya masyarakat yang mengerti, menghayati dan melaksanakan hidup sehat
melalui promosi kesehatan kegiatan pen egahan sehingga kesakitan dan kematian
karena diare dapat di egah.

*. ersusunnya ren ana kegiatan Pengendalian Penyakit Diare di suatu ilayah kerja yang
meliputi target, kebutuhan logistik dan pengelolaannya.

!. Ke"#jakan

Pedoman ini diharapkan dapat a melaksanakan tatalaksana penderita diare yang standar,
baik di arana /esehatan maupun masyarakat-rumah tangga, b melaksanakan ur+eilans
4pidemiologi dan Penanggulangan /5 Diare, mengembangkan pedoman pengendalia n
penyakit diare, d meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas dalam pengelolaan
program yang meliputi aspek manajerial dan tehnis medis, e mengembangkan jejaring lintas
program dan sektor di pusat, propinsi dan kabupaten-kota, 7 meningkatkan pembinaan
tehnis dan monitoring untuk men apai kualitas pelaksanaan pengendalian penyakit diare se
ara maksimal, dan g melaksanakan e+aluasi untuk mengetahui hasil kegiatan program dan
sebagai dasar peren anaan selanjutnya.

D. $TRATEGI

$. !elaksanakan tatalaksana penderita diare yang standar di sarana /esehatan melalui 5ima

5angkah untaskan Diare (5I8 9 DI9 4

2. !eningkatkan tatalaksana penderita diare di rumah tangga yang tepat dan benar

3. !eningkatkan /D dan penanggulangan /5 Diare

. !elaksanakan upaya kegiatan pen egahan yang e7ekti7.

*. !elaksanakan monitoring dan e+aluasi

E. KEGIATAN

$. atalaksana Penderita Diare

2. ur+eilans 4pidemiologi dan 9nalisa data dari laporan unit

pelayanan. :data dari dalam gedung pelayanan pusssssskesmas
 ; data dari luar gedung < masyarakat , kader.

3. Pen egahan kasus Diare

:kunj -penyuluhan pada daerah peningkatan kasus diare.

)Pemberian #ralit, tablet =ink

. Pengelolaan 5ogistik

*. Pemantauan dan 4+aluasi kasus

BAB II

PENATALAK$ANAAN KA$U$ DIARE

A. TU%UAN

$. !en egah dehidrasi

2. !engobati dehidrasi

3. !en egah gangguan nutrisi dengan memberikan makan selama dan sesudah diare

. !emperpendek lamanya sakit dan men egah diare menjadi berat

B. PEMBAGIAN DIARE

B.&. D#are Akut !a#r

&. Bata an

Diare akut adalah buang air besar yang 7rekuensinya lebih dari 3 kali per hari dengan
konsistensi air dan berlangsung kurang dari & hari.

Diare akut adalah buang air dengan konsistensi air yang 7rekuensinya lebih sering dari
biasanya (pada umumnya 3 kali atau lebih per hari dan berlangsung kurang dari & hari.
Pada neonatus yang mendapat 9 I, diare akut adalah buang air besar dengan 7rekuensi
lebih sering (biasanya *)6 kali per hari dengan konsistensi air.

'. Et#(l(g#

e ara klinis penyebab diare akut dibagi dalam kelompok, tetapi yang sering ditemukan di
lapangan ataupun klinis adalah diare yang disebabkan in7eksi terutama in7eksi +irus.
>ntuk mengenal penyebab diare akut digambarkan dalam bagan berikut<

PEN)EBAB PEN)AKIT DIARE AKUT

In7eksi masih merupakan penyebab utama diare. Pada penelitian yang dilakukan oleh I 8
dan 5itbangkes pada pasien anak di 6 umah akit disebabkan terutama oleh ota+irus dan
9deno+irus (&01 sedangkan in7eksi karena bakteri hanya %, 1

/erusakan +ili usus karena in7eksi +irus (rota+irus mengakibatkan berkurangnya produksi
en?im laktase sehingga menyebabkan malabsorpsi laktosa.

Diare karena kera unan makanan disebabkan karena kontaminasi makanan oleh mikroba
misalnya< lostridium botulinum, tap. 9ureus dll (lihat Lam*#ran '.& .

D 9 terjadi karena penggunaan antibiotika selama 3 sampai * hari yang menyebabkan

berkurangnya 7lora normal usus sehingga ekosistem 7lora usus didominasi oleh kuman patogen khususnya
lostridium di77i ile. 9ngka kejadian D 9 berkisar 20)2*1.

E*#+em#(l(g#

Diare merupakan salah satu penyebab angka kematian dan kesakitan tertinggi pada anak,
terutama pada anak berumur kurang dari * tahun (balita .Di negara berkembang, sebesar 2
juta anak meninggal tiap tahun karena diare, dimana sebagian kematian tersebut terjadi di
negara berkembang (Parashar, 2003 . erdasarkan laporan "H#, kematian karena diare di
negara berkembang diperkirakan sudah menurun dari ,6 juta kematian pada tahun $@%2
menjadi 2 juta kematian pada tahun 2003 ("H#, 2003 , Di Indonesia, angka kematian diare
juga telah menurun tajam. erdasarkan data hasil sur+ei rumah tangga, kematian karena
diare diperkirakan menurun dari 01 pada tahun $@&2 hingga 26,@1 pada tahun $@%0, 26,
1 tahun $@%6 hingga $31 tahun 200$ dari semua kasus kematian.

"alaupun angka kematian karena diare telah menurun, angka kesakitan karena diare tetap tinggi baik di
negara maju maupun negara berkembang. Di Indonesia, dilaporkan bah a tiap anak mengalami diare
sebanyak $,3 episode per tahun (Depkes, 2003 . erdasarkan ur+ei Demogra7i
/esehatan Indonesia tahun 2002 : 2003, pre+alensi diare pada anak)anak dengan usia
kurang dari * tahun di Indonesia adalah< laki)laki $0,% 1 dan perempuan $$, 2 1. erdasarkan
umur, pre+alensi tertinggi terjadi pada usia 6 : $$ bulan ($@, 1 , $2 : 23 bulan ($ ,%1 , dan
2 : 3* bulan ($2,01 ( iro Pusat tatistik, 2003 .

/esakitan balita karena diare makin meningkat sehingga dikha atir kan terjadi peningkatan
kasus Ai?i buruk

&. D#are ekret(r#k

Disebabkan oleh sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus yang terjadi akibat gangguan
absorpsi natrium oleh +ilus saluran erna, sedangkan sekresi klorida tetap berlangsung atau
meningkat./eadaan ini menyebabkan air dan elektrolit keluar dari tubuh sebagai tinja
air.Diare sekretorik ditemukan pada diare yang disebabkan oleh in7eksi bakteri akibat
rangsangan pada mukosa usus oleh toksin, misalnya toksin 4. oli atau B. holera 0$.

'. D#are O m(t#k

!ukosa usus halus adalah epitel berpori yang dapat dilalui oleh air dan elektrolit dengan epat untuk
mempertahankan tekanan osmotik antara lumen usus dan airan ekstrasel. #leh karena itu, bila di lumen
usus terdapat bahan yang se ara osmotik akti7 dan sulit diserap akan menyebabkan diare, ila bahan
tersebut adalah larutan isotonik, air atau bahan yang larut maka akan mele ati

mukosa usus halus tanpa diabsorpsi sehingga terjadi diare.

B.,. Pr#n #* Tatalak ana Pen+er#ta D#are

Prinsip tatalaksana penderita diare adalah 5I8 9 Diare (5ima 5angkah untaskan Diare , yang
terdiri atas <

&. Oral#t +engan O m(lar#ta Ren+ah

!en egah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah dengan memberikan #ralit. ila
tidak tersedia, berikan minuman lebih banyak airan rumah tangga yang mempunyai
osmolaritas rendah yang dianjurkan seperti air tajin, kuah sayur dan air matang.

!a am airan yang digunakan bergantung pada<

 $. /ebiasaan setempat dalam mengobati diare

2. ersedianya airan sari makanan yang o ok

3. Cangkauan pelayanan kesehatan

ila terjadi dehidrasi (terutama pada anak , penderita harus segera diba a ke petugas
kesehatan atau sarana kesehatan untuk mendapatkan pengobatan yang epat dan tepat.

'. -#n

Di negara berkembang, umumnya anak sudah mengalami de7isiensi =in . ila anak diare,
kehilangan =in bersama tinja, menyebabkan de7isiensi menjadi lebih berat.

=in merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. 5ebih dari 300 ma am
en?im dalam tubuh memerlukan ?in sebagai ko7aktornya, termasuk en?im superoksida
dismutase (5inder, $@@@ . 4n?im ini ber7ungsi untuk metabolisme radikal bebas superoksida
sehingga kadar radikal bebas ini dalam tubuh berkurang. Pada proses in7lamasi, kadar radikal
bebas superoksida meningkat, sehingga dapat merusak berbagai jenis jaringan, termasuk jaringan
epitel dalam usus ( ousins et al, 2006 . =in juga bere7ek dalam menghambat en?im i8#
(inducible nitric oxide synthase , dimana ekspresi en?im ini meningkat selama diare dan
mengakibatkan hipersekresi epitel usus. =in juga berperan dalam epiteliasisasi dinding usus
yang mengalami kerusakan mor7ologi dan 7ungsi selama sebagian besar kejadian diare.
/erusakan mor7ologi epitel usus antara lain terjadi pada diare karena rota+irus yang merupakan
penyebab terbesar diare akut ("apnir, 2000 .

)Pemberian ?in selama diare terbukti mampu mengurangi lama dan tingkat Ai?i burukarahan diare, mengurangi
7rekuensi buang air besar, mengurangi +olume tinja, serta menurunkan
kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan berikutnya ( la k, 2003 . Penelitian di Indonesia
menunjukkan bah a ?in mempunyai e7ek protekti7 terhadap diare dan menurunkan
kekambuhan diare sebanyak $$1 dan menurut hasil pilot studi menunjukkan bah a ?in
mempunyai tingkat hasil guna sebesar 6&1 (Hidayat, $@@%, oenarto, 200& . erdasarkan
bukti ini, semua anak dengan diare harus diberi ?in segera saat anak mengalami diare.

)=in diberikan pada setiap diare dengan dosis, untuk anak berumur kurang dari 6 bulan
diberikan $0 mg ( E tablet ?in per hari, sedangkan untuk anak berumur lebih dari 6 bulan
diberikan $ tablet ?in 20 mg. Pemberian ?in diteruskan sampai $0 hari, alaupun diare sudah
membaik. Hal ini dimaksudkan untuk men egah kejadian diare selanjutnya selama 3 bulan
ke depan.

!ara *em"er#an ta"let /#n :

5arutkan tablet dalam $ sendok makan air matang, atau 9 I.
 9nak)anak

mg-kg -hari

$2,*mg-kg

!P * mg-kg
dan

,. Pem"er#an A$I 0 makanan

Pemberian makanan selama diare bertujuan untuk memberikan gi?i pada penderita terutama pada anak
agar tetap kuat dan tumbuh serta men egah berkurangnya berat badan.9nak yang masih minum 9 I harus
lebih sering diberi 9 I. 9nak yang minum susu 7ormula diberikan lebih sering dari biasanya. 9nak usia 6
bulan atau lebih termasuk bayi yang telah mendapat makanan padat harus diberikan makanan yang
mudah di erna sedikit demi sedikit tetapi sering. etelah diare berhenti, pemberian makanan ekstra
diteruskan selama 2 minggu untuk membantu pemulihan

berat badan anak

1. Pem"er#an Ant#"#(t#ka han2a ata #n+#ka #

9ntibiotik tidak boleh digunakan se ara rutin karena ke ilnya kejadian diare yang memerlukannya (%, 1 .
9ntibiotik hanya berman7aat pada anak dengan diare berdarah (sebagian besar karena shigellosis ,
suspek kolera, dan in7eksi)in7eksi di luar saluran pen ernaan yang berat, seperti pneumonia."alaupun
demikian, pemberian antibiotik yang irasional masih banyak ditemukan. ebuah studi melaporkan bah a
%*1 anak yang berkunjung ke Puskesmas di * propinsi di Indonesia menerima antibiotik (D iprahasto,
$@@% .

Ant#"#(t#ka )ang D#gunakan Dalam Peng("atan K(lera

9ntibiotikaa

(diberikan selama 3 hari

DoFy line

Dosis tunggal

etra y line

Fsehari

rimethoporim ( !P

ul7amethoFa?ole ( !G !G 2* mg-kg
2 F sehari

#bat)obatan anti)diare t#+ak "(leh diberikan pada anak dengan semua ma am diare karena
terbukti tidak berman7aat .#bat anti muntah tidak dianjurkan ke uali muntah
berat.#bat)obatan ini tidak men egah dehidrasi ataupun meningkatkan status gi?i anak,
sebagian menimbulkan e7ek samping berbahaya, terkadang berakibat 7atal. #bat antiproto?
oa digunakan bila terbukti diare disebabkan oleh parasit (amuba, giardia .

3. Pem"er#an Na #hat

Ibu atau keluarga yang berhubungan erat dengan balita harus diberi nasihat tentang <

$. ara memberikan airan dan obat di rumah

$. /apan harus memba a kembali balita ke petugas kesehatan<

Diare lebih sering!

Muntah berulang!

Sangat haus!

Makan atau minum sedikit!

Timbul demam!

Tinja berdarah!

Tidak membaik dalam 3 hari!

B.1. Pr( e+urTatalak ana Pen+er#ta D#are

 $. R#4a2at *en2ak#t

Berapa lama anak diare?

Berapa kali diare dalam sehari?

Adakah darah dalam tinja?

Apakah ada muntah? Berapa kali ?

Apakah ada demam?

Makanan apa yang diberikan sebelum diare?

enis makanan dan minuman apa yang diberikan selama sakit?

bat apa yang sudah diberikan?

"munisasi apa saja yang sudah didapat?

Apakah ada keluhan lain?

' Men#la# Derajat Deh#+ra #

Ta"el Pen#la#an Derajat Deh#+ra #

A B !
PENILAIAN B#la a+a ' tan+a atau le"#h

L#hat :

/eadaan >mum aik, sadar Aelisah, re el 5esu, lunglai atau

tidak sadar

!ata 8ormal ekung ekung

asa Haus (beri air !inum biasa, Haus,ingin minum !alas minum atau
minum banyak
idak Haus tidak bisa minum
Ra"a :

urgor /ulit /embali epat /embali lambat /embali sangat

5ambat (lebih dari 2

detik
Tentukan Derajat anpa dehidrasi Dehidrasi ingan) Dehidrasi berat

edang (dehidrasi
Deh#+ra # tidak berat
Ren ana Peng("atan en ana erapi 9 en ana erapi en ana erapi

Catatan< Hati)hati dalam mengartikan ubitan kulit, karena <

• J pada penderita yang gi?inya buruk, kulitnya mungkin saja kembali dengan
lambat alaupun dia tidak dehidrasi

• J pada penderita yang obesitas (terlalu gemuk , kulitnya mungkin saja kembali
dengan epat alaupun penderita mengalami dehidrasi.

, Menentukan Ren ana Peng("atan

erdasarkan hasil penilaian derajat dehidrasi gunakan agan ren ana pengobatan yang sesuai <

$. en ana terapi 9 untuk penderita diare tanpa dehidrasi di rumah

2. en ana terapi untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan)sedang (tidak berat di
arana /esehatan untuk diberikan pengobatan selama 3 jam
 3. en ana terapi untuk penderita diare deng an dehidrasi berat di arana /ese hatan
dengan pemberian airan Intra Bena.

$. A. DIARE BERMA$ALAH

Diare bermasalah terdiri dari diare berdarah, kolera, diare berkepanjangan ( prolonged
diarrhea , diare persisten- kronik dan diare dengan malnutrisi.

!.&. DIARE BERDARAH

&. Bata an

Diare berdarah atau disentri adalah diare dengan darah dan lendir dalam tinja dapat
disertai dengan adanya tenesmus.

)Disentri berat adalah diare berdarah dengan komplikasi.

'. Et#(l(g# +an E*#+em#(l(g#

Diare berdarah dapat disebabkan oleh kelompok penyebab diare, seperti oleh in7eksi
bakteri, parasit, alergi protein susu sapi, tetapi sebagian besar disenteri disebabkan oleh
in7eksi bakteri. Penularannya se ara 7ekal oral, kontak dari orang ke orang.In7eksi ini
menyebar melalui makanan dan air yang terkontaminasi dan biasanya terjadi pada daerah
dengan sanitasi dan hygiene perorangan yang buruk.

Di Indonesia penyebab disenteri adalah Shigella, Salmonella, #ampylobacter jejuni,

$scherichia coli ( $%coli , da n $ntamoeba histolytica. Disenteri berat umumny a disebakan
oleh Shigella dysentriae, Shigella &lexneri, Salmonella dan 4ntero In+asi+e $%coli (4I4 .

9ngka kejadian disenteri sangat ber+ariasi dibeberapa negara. Di angladesh selama $0 tahun
($@& )$@% angka kejadian disenteri berkisar antara $@,31) 21. Di hailand di laporkan
disenteri merupakan 201 dari pasien ra at jalan di rumah sakit anak di angkok.Di Indonesia
dilaporkan dari hasil sur+ei e+aluasi tahun $@%@)$@@0 diperoleh angka kejadian disenteri sebesar $*1. Hasil
sur+ei pada balita di rumah sakit di Indonesia menunjukan proporsi spesies Shigella
sebagai etiologi diare < S% dysentriae *,@1, S% &lexneri &0,61, S% boydii *,@1, S% sonei $&,61.
(Pakai hasil penelitian terbaru Hasil penelitian 5itbangkes dan 8amru II tahun 200*)200&
shigella sonei $21, shigella 7leFneri $31. . !eskipun proporsi S% dysentriae rendah, tetapi kita harus selalu
aspada, karena S% dysentriae dapat mun ul sebagai epidemi karena higiene sanitasi lingkungan dan
peror angan belum baik .4pidemi ini juga dapat dis ebabkan oleh Shigella dysentriae yang telah resisten
terhadap berbagai antibiotika. Proporsi penderita dengan disenteri di Indonesia di laporkan berkisar antara
*)$*1. Proporsi disen tri berat belum diketahui. Hasil sur+ailans tahun 200*)200& terhadap anak yang
menderita diare di rumah sakit tipe 9 di Kogyakarta ditemukan Shigella &lexneri sebesar $,*1, dan S%
sonei sebesar 0, 1,,dimana Shigella merupakan bakteri penyebab diare disenteri tertinggi (Putnam et al.,
200& .

$. &. Pat(gene #

Laktor risiko yang menyebabkan beratnya disentri antara lain< gi?i kurang, usia sangat
muda, tidak mendapat 9 I, menderita ampak dalam 6 bulan terakhir, mengalami dehidrasi,
serta penyebab disentrinya, misalnya Shigella, yang menghasilkan toksin dan atau multiple
drug resistent.

Pemberian spasmolitik memperbesar kemungkinan terjadinya megakolon toksik. Pemberian

antibiotika dimana kuman penyebab telah resisten terhadap antibiotika tersebut akan
memperberat mani7estasi klinis dan memperlambat sekresi kuman penyebab dalam 7ases
penderita.

Shigella menghasilkan sekelompok eksotoksin yang dinam akan Shiga'toxin ( t .kelompok

toksin ini mempunyai 3 e7ek < neurotosik, sitotosik, dan enterotoksik. eberapa bakteri enterik
lain menghasilkan toksin dengan e7ek yang sama, dinamakan Shiga like toxin ( lt . oksin ini
mempunyai dua unit yaitu unit 7ungsional yang menimbulkan kerusakan dan unit pengikat yang menentukan a7initas toksin
terhadap reseptor tertentu.Perbedaan unit inilah yang menetapkan
bentuk komplikasi yang terjadi. /omplikasi yang mun ul akibat toksin bersi7at dose related .
Dapat dimengerti, kalau kita berhadapan dengan in7eksi yang lebih besar higa)toFin ini
dapat menimbulkan kerusakan yang lebih berat kalau bekerja sama dengan endotoksin<
lipopolisakarida (5P bakteri. Paparan lebih a al terhadap 5P lebih memper epat dan
memperberat kerusakan, dalam arti kata lebih memperbesar kemungkinan mun ulnya
komplikasi.

Disamping itu in7eksi Shigella dysentriae dan Shigella &lexneri telah dibuktikan menurunkan imunitas,
antara lain disebabkan peningkatan akti7itas sel supresor dan penekanan kemampuan 7agositosis
makro7ag. In7eksi Shigella menimbulkan kehilangan protein melalui usus yang ter ermin dengan mun
ulnya hipoalbuminemia, juga disertai penurunan na7su makan. Patogenesis penyakit ini akan
mempermudah mun ulnya /4P(Ai?i buruk dan in7eksi sekunder.

$. '. Gam"aran Kl#n#

Diare pada disenteri umumnya dia ali oleh diare air, kemudian pada hari kedua atau ketiga
baru mun ul darah, dengan maupun tanpa lendir, sakit perut yang diikuti mun ulnya
tenesmus, panas disertai hilangnya na7su makan dan badan terasa lemah. Pada saat
tenesmus terjadi, pada kebanyakan penderita akan mengalami penurunan +olume diarenya
dan mungkin tinja hanya berupa darah dan lendir.Pada kondisi seperti ini perlu dipikirkan
kemungkinan in+aginasi terutama pada bayi.

Aejala in7eksi saluran napas akut dapat menyertai disenteri.Disenteri dapat menimbulkan
dehidrasi, dari yang ringan sampai dengan dehidrasi berat, alaupun kejadiannya lebih jarang
jika dibandingkan dengan diare air akut./omplikasi disenteri dapat terjadi lokal di saluran

erna, maupun sistemik.

$. ,. K(m*l#ka # *a+a $aluran !erna

$. Per7orasi

Per7orasi terjadi akibat +askulitis atau ulkus transmural dan biasanya terjadi pada anak dengan /4P(Ai?i
buruk berat. 9ngka kejadian per7orasi ke il.Pada penelitian di angladesh pada $&3 kasus disenteri yang
diotopsi didapatkan hanya 3 kasus yang mengalami per7orasi.Diagnosis ditegakkan se ara klinis dan
dibantu dengan pemeriksaan radiologis berdasarkan temuan udara bebas intraperitoneal, serta
ditemukannya tanda)tanda peritonitis.

$. !egakolon oksik
)!egakolon toksik biasanya terjadi pada pankolitis. Diduga Shiga'toxin yang bersi 7at
neurotoksik berperan penting dalam mempengaruhi motilitas usus, dimana terjadi penurunan
motilitas kolon yang berat diikuti oleh distensi usus yang berat./eadaan ini terjadi terutama di
sekitar ulkus transmural sehingga disebut multiple ulcers. Distensi dan penurunan motilitas
akan menyebabkan o(ergro)th bacteria- bakteri tumbuh lampau, ballooning e&&ect (usus
menggelembung , sehingga seluruh lapisan dinding menipis, terjadi penyempitan pembuluh
darah yang menimbulkan anoksia, melumpuhkan 7ungsi usus, serta memperlemah
mekanisme pertahanan, sehingga gabungan pankolitis dan megakolon toksik sering
menimbulkan gejala sepsis.

)Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis. Di angladesh dilaporkan 31 dari penderita

disenteri yang meninggal di rumah sakit dan diotopsi disertai dengan gejala ileus paralitik,
sehingga harus dipikirkan sebagai diagnosis banding megakolon toksik.

$. 1. K(m*l#ka # $# tem#k
 $. Hipoglikemia

/omplikasi ini lebih sering terjadi pada higellosis dibanding penyebab disenteri lain.
Hipoglikemia sangat berperan dalam menimbulkan kematian. Hipoglikemia terjadi karena
gagalnya proses glukoneogenesis. e ara klasik, mani7estasi klinis hipoglikemia adalah kaki
tangan berkeringat dingin, takikardi dan letargi.Hipoglikemia berat dapat menimbulkan
perubahan kesadaran dan kejang. etapi gejala ini akan tersamar kalau ditemukan komplikasi
lain. Cadi pada tiap disenteri dengan komplikasi harus diperiksa kadar glukosa darahnya.
Diagnosis ditegakkan melalui pengukuran kadar gula darah.

$. Hiponatremia

/omplikasi ini juga banyak terjadi pada higellosis dibanding penyebab lain. Hiponatremia mun
ul akibat gangguan reabsorpsi natrium di usus./ematian pasien dengan hipoglikemia lebih
sering dibanding hiponatremia.!ani7estasi klinis hiponatremia adalah hipotonia dan apati,
kalau berat dapat menimbulkan kejang. etapi gejala ini juga akan tersamar kalau ditemukan
komplikasi lain. Cadi, pada tiap disentri dengan komplikasi harus diperiksa kadar natrium
darahnya. ebaiknya sekaligus diperiksa juga kadar kalium darahnya.

$. epsis

/omplikasi ini paling sering menyebabkan kematian dibanding komplikas i lainnya. Data dari I
D , menunjukkan bah a 2%,%1 dari 23@ kasus kematian akibat higellosis meninggal karena
sepsis. Pengertian sepsis saat ini telah berubah.Dulu sepsis dide7inisikan sebagai
bakteremia yang disertai gejala klinis. ekarang bakteremia tidak lagi merupakan persyaratan
diagnosis sepsis.

ila ditemukan mani7estasi umum in7eksi yang disertai gangguan 7ungsi organ multipel
(Sistemic "n&lamatory *esponse Syndrome- I yang dapat ditimbulkan oleh mediator kimia i,
endotoksin, eksotoksin atau septikemianya sendiri. !ani7estasi umum-gangguan 7ungsi
organ multipel ini dapat berupa hiperpir eksia, cutis marmoratae (akibat distensi kapiler ,
menggigil, gaduh gelisah,dan proteinuria. Kang paling menonjol terjadinya gangguan
sirkulasi yang menimbulkan syok septik.

Aangguan 7ungsi organ multipel (!#D ini akan berlanjut menjadi gagal organ multipel (!#L ,
syok menjadi irre+ersibel. !#L hampir selalu diikuti kematian. yok septik sangat sulit
ditangani.>ntuk men egah kematian kita harus mengambil tindakan intensi7 pada tahap a al, dimana baru mun
ul tanda umum in7eksi dan gangguan 7ungsi organ a al. akteremia pada
disenteri dengan sepsis jarang yang disebabkan langsung oleh higella-kuman penyebab
disenteri lain. 5ebih banyak disebabkan in+asi bakteri enterik.Cadi dalam memilih antibiotika,
disamping memberikan antibiotika yang dapat membunuh penyebab disentrinya, kita juga
harus memberikan antibiotika yang dapat mengatasi bakteri enterik yang berin+asi ini.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis gejala umum in7eksi serta gangguan 7ungsi
organ multipel, dibantu dengan temuan pemeriksaan penunjang< leukopenia atau
leukositosis, disertai hitung jenis yang bergeser ke kiri, adanya granulasi toksik,
trombositopenia, anemia dan ) ea ti+e Protein positi7. Cuga terjadi gangguan 7aktor
pembekuan< penurunan kadar protombin, 7ibrinogen, 7aktor BIII, serta mani7estasi
Disseminated "ntra(ascular #oagulation (DI dan bakteremia.

$. /ejang dan 4nse7alopati

/ejang yang mun ul pada disenteri tentu saja dapat berupa kejang demam sederhana (/D .
etapi kejang dapat merupakan bagian dari ense7alopati, dengan kumpulan gejala<
hiperpireksia, penurunan kesadaran dan kejang, yang dapat membedakannya dengan /D .
4nse7alopati mun ul akibat - 5 .Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis.

$. indrom >remik Hemolitik

indrom ini ditandai dengan trias anemia hemolitik akibat mikroangiopati, gagal ginjal akut dan
trombositopenia. 9nemia hemolitik akut ditandai dengan ditemukannya 7ragmentosit pada sediaan apus.
Aagal ginjal akut ditandai oleh oliguria, perubahan kesadaran, peningkatan kadar
ureum dan kreatinin. rombositopenia dapat menimbulkan gejala perdarahan spontan.!ani7estasi perdarahan juga
dapat disebabkan oleh mikroangiopati, yang dapat berlanjut
menjadi Disseminated "ntra(asculair #oagulation (DI ./ematian dapat disebabkan oleh
terjadinya gagal ginjal akut dan gagal jantung.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis serta pemeriksaan penunjang untuk

memastikan adanya trombositopenia, anemia hemolitik akut, serta peningkatan kadar ureum-
kreatinin. Pada keadaan yang berat bisa menyebabkan kematian karena gagal ginjal.

$. Pneumonia

/omplikasi Pneumonia bisa juga terjadi pada disenteri terutama yang disebabkan oleh higella
karena penurunan daya tahan tubuh menurun sehingga terjadi super in7eksi. Dari laporan I
DD , pada penderita yang meninggal karena disenteri, 321 ditemukan pneumonia setelah
dilakukan otopsi.
$. g% /urang 4nergi Protein-/4P(Ai?i buruk +
Disentri terutama karena higella bisa menyebabkan gangguan gi?i atau /4P pada anak yang
sebelumnya gi?i kurang. Hal ini bisa terjadi karena asupan yang kurang, pemakaian kalori
yang meningkat karena proses radang dan hilangnya nutrien, khususnya protein selama
diare ( ,rotein -ossing $nteropathy . /4P sendiri mempermudah terjadinya disenteri.Disenteri
yang terjadi selama atau sesudah menderita ampak sangat epat menimbulkan gi?i buruk.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pengukuran berat badan serta kadar albumin darah
se ara berkala sehingga dapat menggambarkan derajat progresi7itas timbulnya /4P

$. 3. In+#ka # Ra4at Ina*

Disenteri dengan 7aktor risiko menjadi berat merupakan indikasi ra at inap, antara lain anak dengan
gangguan gi?i berat, umur kurang dari satu tahun, menderita ampak pada enam bulan terakhir, disentri
disertai dehidrasi berat dan disenteri yang datang sudah dengan komplikasi.

$. 6. Tatalak ana D# enter#

e ara umum disenteri dikelola sama dengan kasus diare lain sesuai dengan a uan
tatalaksana diare akut. 9spek khusus penatalaksanaan disenteri adalah beri pengobatan
antibiotik oral (selama * hari , yang masih sensiti7 terhadap higella menurut pola setempat
atau di negara tersebut. #bat lini pertama untuk disenteri adalah otrimoksasol atau
ipro7loFaFin tergantung sensiti7itas setempat sedangkan lini kedua adalah e7iFime.

Di >P Dr. ardjito Kogyakarta, dimana S% &lexneri yang terbanyak, antibiotik yang sensiti7
($001 antara lain adalah sipro7loksasin, kloram7enikol, asam nalidiksat, se7triakson, dan a?
itromisin. rimetropim yang dulu disarankan sebagai lini pertama sudah tidak sensiti7 (01 lagi
(Putnam et al, 200& . edangkan penelitian di Cakarta pada bulan Culi hingga #ktober 200*
menunjukkan bah a Shigella sonnei dan Shigella &lexneri sensiti7 terhadap sipro7loksasin,
kloram7enikol, asam nalidiksat, dan se7iksimM sedangkan kotrimoksa?ol, kolistin, dan
tetrasiklin sudah mengalami resistensi (4l+ira et al., 200& . 9sam nalidiksat tidak banyak
beredar di pasaran.Dosis sipro7loksasin untuk anak)anak adalah $* mg-kg 2F perhari selama
3 hari, peroral.("H#, 200* .

Penderita dipesan untuk kontrol kembali jika<

 $. idak membaik selama 2 hari

2. !un ul tanda)tanda komplikasi yang men akup panas tinggi, kejang, penurunan
kesaradan, tidak mau makan, menjadi lemah.

Pada kunjungan ulang, penderita yang tidak membaik pada hari kedua, antibiotik diganti
pilihan kedua. ila 2 hari pemakaian antibi otik lini ke2 tidak membaik, maka antibiotik diganti
dengan !etronidasol.Cika membaik antibiotik diteruskan sampai * hari. Cika dalam 2 hari
tidak membaik dengan !etronidasol, rujuk dan e+aluasi ke Pusat ujukan yang lebih lengkap

5angkah diagnosis yang dapat dilakukan adalah <

$. Cika tidak membaik dengan ketiga antibiotik yang telah diberikan pikirkan penyebab
lain yaitu< alergi protein susu sapi, campylobacter jejuni dan In+aginasi.

$. !elakukan pemeriksaan mikroskopik tinja. ro7o?oid $ntamoeba atau .iardia mendukung

diagnosis 9mubiasis atau Aiardiasis. 5eukosit dalam jumlah yang banyak (N$0-5P
atau makro7ag mendukung diagnosis Shigella atau bakteri in+asi7 lain. elur Trichiuris,
mengarahkan kita pada peranan ri hiuris sebagai penyebab disentri, alaupun telur ri
hiuris hanya ditemukan pada penderita diare dengan jumlah ke il.

$. !elakukan pemeriksaan darah tepi. 5eukositosis mendukung diagnosis higellosis atau

kemungkinan adanya in7eksi sistemik (in7eksi diluar saluran erna .

$. iakan inja. 5akukan biakan untuk Shigella, Salmonella, #amphylobacter dan $% coli pathogen.

Aiardasis diberi metronida?ol dengan dosis 30)*0 mg-kg -hari dibagi 3 dosis selama $0 hari.

• In7eksi #ampylobacter diobati dengan eritromisin $0 mg-kg maksimum *00 mg per

dosis setiap 6 jam selama *)& hari.

• In7eksi Salmonella diobati dengan kloram7enikol *0)&* mg-kg -hari maksimal 2 gram
per hari dibagi dosis.

• In7eksi #lostridium di&&icile diobati dengan metronida?ol dengan dosis 30)*0 mg-kg
-hari dibagi 3 dosis selama &)$0 hari.

• 5akukan tatalaksana 5I8 9 Diare

 5. Penanganan K(m*l#ka #

$. Hipoglikemia

Hipoglikemia bila kadar glukosa darah kurang dari ** mg-dl pada Ai?i buruk. Cika penderita
tidak sadar, berikan $ ml-kg , $01 glukosa intra+ena dengan drip selama $* menit.9pabila
tidak mempunyai glukosa intra+ena, maka berikan *0 ml air gula le at pipa nasogastrik.

9pabila anak sadar dan dapat menelan, beri *0 ml air peroral. Periksa kadar gula darah setelah 30 menit
pemberian gula di atas, bila masih rendah ulangi pemberian di atas, bila sudah normal,

ulangi setelah 2 jam, apabila rendah, maka ulangi lagi pemberiannya

$. Hiponatremia

Cika kadarNa kurang dari $20 meO-dl dilakukan inter+ensi khusus berupa pemberian Na!l ,6.

Cumlah kebutuhan 8a dalam meO adalah <

(/adar Nanormal : /adar Nasekarang F 0,3 (kg

7&,3 8&'9 ; 9<, ; &3 kg =>5<3 me?

$000 ml 8a l 31 mengandung *32 meO 8a l, sehingga jumlah 8a l 31 (dalam ml yang

dibutuhkan sama dengan kebutuhan 8a l (dalam meO 6&,*-*32F$000ml $26,%ml.

>ntuk memudahkan perhitungan kebutuhan 8a l 31 adalah 6&,* dikalikan 2.

) airan diberikan habis dalam aktu 2 jam. Cika kadar 8a lebih dari $20 mg1, hiponatremia
dapat diatasi dengan pemberian oralit, atau airan intra+ena dengan kadar 8a yang relati7
tinggi, misalnya inger 5aktat atau 8a l 7isiologis.

. epsis

9ntibiotika harus diberikan se ara parenteral.Harus diingat, spektrum antibiotik yang dipakai
disamping untuk membunuh Shigella, sekaligus ditujukan pada bakteri enterik. Pilihan
antibiotika yang dapat dipakai adalah (dimulai dari yang paling sederhana dan relati7 lebih
murah <

• /ombinasi ampisilin $00 mg-kg -hari, intra+ena 3 kali sehari dan gentamisin * mg-kg -hari, dua kali
sehari.

• e7triakson $00 mg-kg -hari, intra+ena sekali sehari.

 • e7ta?idim $00 mg-kg- -hari, intra+ena dua kali sehari.

• Di7enem 30 mg-kg -hari, intra+ena tiga kali sehari.

Pilihan tiga pertama sebaiknya ditambah dengan metronida?ol (untuk kuman anaerob
yang diberikan se ara drip dengan dosis % mg-kg -hari.

Cika disertai dengan syok dan atau ense7alopati diberikan kortikosteroid, berupa
deksametason dengan dosis $)3mg-kg -hari intra+ena. emua penderita syok diberi
oksigen. yok diatasi dengan terapi airan <

• inger 5aktat 20 ml-kg dalam 30 menit sampai $ jam pertama.

• ila tekanan darah membaik, diteruskan dengan inger laktat : dekstrosa *1 atau inger
dekstrosa untuk memenuhi kebutuhan airan, sambil diobser+asi, sehingga ke epatan
pemberian airan dapat disesuaikan.

• ila tidak ada perbaikan, diberikan plasma atau plasma expander $0)20 ml-kg serta
5)dekstrosa $0)20 ml-kg dalam $ jam.

• ila tekanan darah belum membaik sebaiknya ke epatan airan disesuaikan dengan
tekanan +ena sentralis. ila kita tidak mampu melakukannya, terapi airan 5 : dekstrosa
diteruskan.

d. /ejang dan 4nse7alopati

/ejang biasanya karena kejang demam

• 9tasi demam dengan memberikan parasetamol $0 mg-kg -dosis.

• Cika kejang lebih dari lima menit, maka mulai terapi.

• 9pabila hanya ada dia?epam, berikan dia?epam 0,3 mg-kg intra+ena atau 0, mg-kg
per)rektum (le at dubur , tunggu $0 menit, jika masih kejang, ulangi dosis dia?epam
diatas dan tunggu $0 menitM jika masih kejang dan perna7asan baik, ulangi dosis
dia?epam dengan penga asn ketat terhadap perna7asannya.

• 9pabila hanya ada 7enobarbital, berikan dosis loading $* mg-kg intra+ena atauM
tunggu 30 menit, jika masih kejang berikan dosis kedua yaitu $0 mg-kg intra+ena
atau ense7alopati tidak memerlukan antibiotika tambahan. 9ntibiotika yang diberikan
untuk shigellosis)nya dapat diberikan se ara parenteral. erikan kortikosterid, berupa
deksametason dengan dosis $)3 mg-kg -hari intra+ena dibagi dalam 3 dosis.
 • ila obat di atas tidak berhasil pikirkan kejang persisten, dan komplikasi)komplikasi lain
yang bisa memi u hipoglikemi, hiponatremi, hipernatremi, ense7alopati dan H>
(Hemoliti >remi yndrome - indrom >remik Hemolitik

e. !egakolon oksik

Penderita megakolon toksik dikelola sebagai penderita sepsis. (5ihat sepsis . indakan paliati7
yang penting adalah melakukan dekompres i, berupa pemasangan pipa dari anus dilanjutkan
pengisapan se ara berkala.!akanan enteral sementara aktu dihentikan. Pemberian makanan se ara
parenteral dengan adekuatQ

$. indrom >remik Hemolitik

9nemia-perdarahan diatasi dengan trans7usi, termasuk trans7usi trombosit sesuai kebutuhan. >ntuk
mengatasi gagal ginjal sebaiknya penderita segera dikirim ke yang mampu melakukan dialisis peritoneal
serta pemeriksaan kadar elektrolit serum dan analisa gas darah se ara berkala. ambil menunggu rujukan,
dapat dibantu dengan pengaturan asupan airan serta melakukan &orced diuresis dengan 7urosemid
dengan dosis 2 mg-kg perkali se ara intra+ena. 9ntibiotika yang dipakai sebaiknya antibiotika yang tidak
ne7rotoksik, salah satu ontoh adalah se7triakson.

$. Per7orasi

Per7orasi diatasi dengan laparatomi. 9ntibiotika sama dengan yang diberikan pada sepsis, tetapi selalu
digabung dengan metronida?ol %)$* mg-kg -hari intra+ena diberikan se ara drip.

$. Pneumonia

Pneumonia diatasi berdasar tandar Pelayanan !edik ( P! yang berlaku.9ntibiotika harus

sekaligus dapat mengatasi shigellosis. Cika belum multiple drug resistent dapat diberikan
ampisilin $00 mg-kg -hari intra+ena 3 kali sehari dan gentamisin 3)* mg-kg -hari 2 kali sehari.

!.'. KEP 7GI-I BURUK

/4P (Ai?i uruk yang telah terjadi diatasi sesuai P! yang berlaku.Kang tak kalah penting adalah
men egah terjadinya gi?i buruk, sehubungan dengan kehilangan protein, penurunan na7su
makan dan kemampuan makan penderita.
e ara umum a uan pemberian makanan pada kasus disentri adalah <
 • eri makanan sedikit)sedikit tapi sering dengan high density diet ( / P

• 9nak dibujuk dan diberi perhatian khusus agar makan dalam jumlah yang ukup.

• Pemberian makanan ekstra, minimal sampai dua minggu setelah sakit.

• iasanya na7su makan sudah kembali $)2 hari setelah pemberian antibiotika yang tepat.

!.,. DIARE BERGI-I BURUKPAN%ANGAN 7PROLONGEDDIARRHEA

Diare bergi?i buruk panjangan, yaitu diare yang berlangsung lebih dari & hari dan kurang
dari $ hari.Penyebab diare bergi?i buruk panjangan berbeda dengan diare akut. Pada
keadaan ini kita tidak lagi memikirkan in7eksi +irus melainkan in7eksi bakteri, parasit,
malabsorpsi, dan beberapa penyebab lain dari diare persisten. atalaksana sama dengan
diare persisten

!.1. DIARE PER$I$TEN 0 DIARE KRONIK

$. atasan

Diare persisten-Diare kronik adalah diare dengan atau tanpa disertai darah, dan
berlangsung selama $ hari atau lebih. ila sudah terbukti disebabkan oleh in7eksi diseb ut
sebagai diare persisten.

$. 4tiologi dan 4pidemiologi

esuai dengan batasan bah a diare persisten dan diare kronik adalah diare akut yang
menetap, dengan sendirinya etiologi diare persi sten dan diare kronik merupakan kelanjut an
dari diare akut.

Laktor risiko berlanjutnya diare akut menjadi diare persisten adalah <

• >sia bayi kurang dari 6 bulan.

 • idak mendapat 9 I

• Ai?i buruk

• Diare akut dengan etiologi bakteri in+asi7

Tatalak ana diare akut yang tidak tepat <

• !emakai antibiotika yang tidak tepat

• !emuasakan penderita

• Imunokompromise antara lain 9ID , keganasan

$. Patogenesis

itik sentral patogenesis diare persisten -diare kronik adalah kerusakan mukosa usus.Pada tahap a al
kerusakan mukosa usus disebabkan oleh etiologi diare akut. erbagai 7aktor, melalui interaksi timbal balik
mengakibatkan lingkaran setan./eadaan ini tidak hanya menyebabkan penyembuhan kerusakan mukosa
terhambat, tetapi juga menimbulkan kerusakan-atro7i mukosa yang lebih berat. /eadaan ini dapat
menyebabkan gangguan absorbsi, kehilangan protein

(Protein lossing enterophaty , gangguan imunitas mukosa usus yang mema u lingkaran setan diare, Ai?i buruk dan in7eksi

Laktor)7aktor yang memi u terjadinya lingkaran setan tersebut atara lain <

$. erlanjutnya paparan etiologi in7eksi. !isal < in7eksi .iardia yang tidak terdeteksi.
In7eksi Shigella yang multiple drug resistent.

$. In7eksi intestinal sekunder. misalnya superin7eksi dari patogen lain dan jamur.

$. In7eksi parenteral sering terjadi sebagai penyakit penyerta misalnya ampak, #!9 (otitis
media akuta , I / (in7eksi saluran ken ing dan pneumonia.

$. akteri tumbuh lampau (ba terial o+er gro th-bakteri tumbuh berlebihan di usus halus
menyebabkan 99D !etabolit hasil penghan uran makanan oleh bakteri serta dekonjugasi dan dehidroksilasi garam empedu
bersi7at toksik terhadap mukosa.
Aangguan metabolisme garam empedu menimbulkan gangguan penyerapan lemak.
 akteri tumbuh lampau berkompetisi dengan enterosit mendapatkan mikronutrien,
misalnya +itamin $2.

$. Aangguan gi?i yng terjadi sebelum sakit, yang diperberat oleh berku rangnya asupan,
bertambahnya kebutuhan, serta kehilangan nutrien melalui usus. Aangguan gi?i tidak
hanya men akup makronutrien yang dapat menimbulkan /4P(AI=I > >/ , tetapi juga
de7isiensi mikronutrien seperti =in , termasuk +itamin, elektrolit dan trace elements.

$. !enurunnya imunitas yang disebabkan oleh protein lossing enteropathy pada

shigellosis, AI=I > >/, kurang mikronutrien (+itamin 9, ?in dan uprum .

$. !alabsorpsi yang sering terjadi adalah malabsorpsi laktosa. ebagian besar diikuti
intoleransi laktosa.

$. Pada diare lebih mud ah terjadi penyerapan molekul makro. !olekul makro ini mema u
sensitisasi dan dapat menimbulkan reaksi alergi.

$. Pada diare persisten yang berl angsung lama akan menyebabkan terjadinya
gangguan keseimbangan elektrolit dan hipoglikemia.

$. 5angkah Diagnosis

$. Dehidrasi
Derajat dehidrasi pada diare persisten ditetapkan sesuai dengan a uan tatalaksana diare
akut.8amun demikian, perlu berhati)hati pada diare persisten yang disertai Ai?i buruk dan
penyakit penyerta, dapat mengganggu penilaian indikator derajat dehidrasi.

Perlu dilakukan juga pemeriksaan kadar 8a, /, a serta kadar glukosa, jika sarana tersedia
dilakukan pemeriksaan analisa gas darah se ara berkala.

$. !alabsorpsi dan 8utrisi

tatus gi?i ditetapkan berdasarkan klinis dan antropometri. . /ekurangan +itamin 9 dan =in dapat
memperpanjang lama (durasi diare, tetapi mani7estasi nya subklinik tetapi sudah terjadi de7isiensi sistem
imun mukosa. !emeriksa kadar mikronutrien ini relati7 sukar dan mahal,
sehingga dalam praktik, tanpa pemeriksaan lebih dulu, semua penderita dengan diare persisten diberi
suplementasi mikronutrien tertentu.Hal ini disebabkan ok tingginya de7isiensi
mikronutrien sering terjadi di negara berkembang ok asupan yang kurang dan diare yang lama
 $. /emampuan makan dinilai dari , keadaan umum pada aktu sakit serta pengamatan ara
pemberian makan <

• 9pakah sepenuhnya makanan dapat diberikan se ara enteral, atau partial enteral
nutrition, atau total parenteral nutrition.

• 9pakah nutrisi enteral yang diberikan < air, saring, lunak atau biasa.

$. !akan melalui 8A

$. /emampuan pen ernaan anak dinilai berdasarkan ri ayat makan se ak tu sehat, dan
selama sakit, dihubungkan dengan mani7estai klinis yang mun ul sampai dugaan apakah
ada intoleransi terhadap jenis makanan tertentu.

Penetapan adanya intoleransi dilakukan pemeriksaan penunjang antara lain <

• Pemeriksaan pH tinja

• Pemerisaan gula tinja dengan tablet clinic test (uji klinik atau tes enedi t

• Pemeriksaan mikroskopik tinja untuk melihat butir lemak.

• teatokrit

erdapat serangkaian pemeriksaan lain, misalnya lactose loading test/uji intoleransi laktosa dan

hydrogen breath test/ uji hidrogen perna&asan0 yang relati7 lebih sukar dilakukan.Dianjurkan untuk dirujuk ke umah akit rujukan yang
lebih tinggi

Dalam praktek, adanya intoleransi baik yang disebabkan alergi protein ditegakkan melalui uji
)ithdra)al 1a(oidance+ dan challenging (henti dan tantang pemberian makanan./elainan yang
mun ul pada uji tersebut tidak hanya dinilai berdasarkan mani7estasi klinis, tetapi juga
berdasarkan pemeriksaan penunjang.

Dari rangkaian langkah diagnosis ini kita dapat sampai pada kesimpulan apakah keadaan
penderita <

• Intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa ditemukan pada lebih dari %01 diare
persisten, sehingga dalam penanggulangan diare persisten, jika tidak memakai 9 I,
pada tahap a al selalu diberikan makanan yang rendah atau bebas laktosa.

• 9lergi protein susu sapi.

• 9lergi protein susu kedelai

 • Intoleransi lemak (Steatorrhoe+

$. Penyebab In7eksi

ila pada tatalaksana diare akut kita tidak dituntut untuk menelusuri jenis kuman penyebab
diare maka pada diare persisten kita harus men ari 7aktor penyebab ini dengan akti7.
5angkah diagnosis yang dapat dilakukan adalah <

• !empelajari perjalanan penyakit, dengan harapan dapat mengarahkan kita pada

kemungkinan etiologi.

• !elakukan pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik tinja. emuan tro7o?oit

$ntamoeba atau .iardia mendukung diagnosis amoebiasis atau giardiasis.:R lihat di
depan

• emuan lekosit dalam jumlah banyak (N $0-5P atau makro7ag mendukung diagnosis
Shigella atau bakteri in+asi7 yang lain. In7eksi a ing tertentu, misal nya Strongyloides
atau Trichiuris diperkirakan dapat menimbulkan diare.

• !elakukan pemeriksaan darah tepi. 5eukositosis mendukung in7eksi bakteri in+asi7,

khususnya shigellosis (lht depan . 4osino7ilia mendukung adanya in7estasi parasit.

• iakan tinja, dimintakan biakan untuk kuman enteric pathogen , antara lain Shigella,

Salmonella, #ampylobacter , 2ersinia , $% #oli dan kuman patogen lain.

!.1. Pen2ak#t Pen2erta

Diare persisten sering disertai penyakit penyerta.Diagnosis ditegakkan sesuai dengan P!.

a. Indikasi a at Inap

• ayi muda yang berumur kurang dari 2 bulan

• !engalami dehidrasi

• !enderita Ai?i buruk

• !enderita in7eksi berat

 • Indikasi berdasarkan penyakit penyerta lain

• Penderita diperkirakan tidak akan dapat mengkonsumsi makanan sesuai dengan

jenis, bentuk dan jumlah yang direkomendasikan.

b. atalaksaan

atalaksana diare persisten meliputi rehidrasi, nutrisi dan pengobatan penyakit penyerta.

$. ehidrasi

#ralit e7ekti7 untuk sebagian besar penderita dengan diare persisten.Pada sebagian ke il penderita,
mungkin terjadi gangguan absorpsi monosakarida (glukosa , sehingga diare menjadi berat.Pada
kasus)kasus demikian dilakukan rehidrasi se ara intra+ena.Aangguan keseimbangan airan dan elektrolit
diatas sesuai dengan atalaksana Diare air akut dan Disentri.

$. 8utrisi

asaran akhir ditujukan untuk menjamin tumbuh kembang yang optimal dengan mengkonsumsi diet yang
sesuai dengan umur berdasar pada kondisi klinik yang normal.>ntuk itu kita harus
mengupayakan regenerasi mukosa usus dengan mematahkan lingkaran setan yang memperberat
kerusakan mukosa usus.Pasokan nutrien yang adekuat, baik dalam jumlah maupun komposisinya,
merupakan langkah kun i untuk men apainya.Pada diare persisten perlu ditekankan adanya malabsorpsi
ganda dan berat, sehingga usaha pemberian nutrisi harus disesuaikan dengan kemampuan-kapasitas
digesti dan absorpsi saluran erna. Pemberian nutrisi optimal akan mema u regenerasi mukosa,
meningkatkan kapasitas digesti dan absorpsi, sehingga akan memperluas pilihan jenis, bentuk, dan ara
pemberian makanan. /emajuan dalam terapi nutrisi parenteral, sangat membantu penanganan diare
persisten. etapi harus diingat, nutrisi enteral harus lebih diutamakan, karena lebih murah, e7ek
sampingnya lebih sedikit, dan yang paling penting, ternyata rehabilitasi mukosa jauh akan lebih epat dan
sempurna kalau diberi nutrisi intra luminal, yang hanya dapat dipasok melalui nutrisi enteral.

anyak a uan dan ara pemberin makanan pada penderita diare persisten. !akanan akan
diberikan dalam bentuk padat atau air, alami atau hidrolisat atau produk nutrisi elemental
sintesisM kontinyu atau intermitenM diberian se ara oral atau melalui pipa lambung atau pemberian nutrisi
parenteral se ara peri7er atau sentral. 8utrisi enteral harus merupakan prioritas alaupun
terjadi peningkatan +olume dan 7rekuensi de7ekasi./eadaan ini dapat ditolelir sepanjang
keseimbangan nutrisi tetap positi7.
 $. 8utrisi 4nteral

5angkah pertama adalah menetapkan pilihan jenis makanan yang diberikan. Laktor yang
dipertimbangkan <

• >mur anak

• /ebiasaan makan sebelum dan selama sakit

• /emampuan pen ernaan anak

9 uan yang dipakai <

• Cika anak mendapat 9 I, 9 I harus tetap diberikan karena e7ek imunologis dan e7ek
anti in7eksi dari 9 I.. /alau anak tidak dapat menyusui, 9 I dapat diperas.

• 5aktosa tidak dianjurkan untuk diberikan pada diare persisten,. Pada bayi yang
tidak minum 9 I diberikan susu rendah atau bebas laktosa.

• 9pabila anak sudah dapat mengkonsumsi bahan makanan biasa, pilihan yang
dianjurkan adalah<

$. umber karbohidrat yang mudah diserap (polimer glukosa < beras, gandum, mie,bihun,
umbi)umbian dan roti, tepung sagu dan tapioka.

2. umber protein yang mudah di erna < daging ayam, tempe, atau telur

3. umber lemak yang mudah di erna (! -!iddle hain rigliserida < minyak sayur.

5angkah berikutnya adalah menentukan bentuk makanan, apakah air, saring, lunak, atau
biasa. entuk yang dipilih disamping tergantung jenis makanan yang akan diberikan, juga
mengikuti pilihan ara pemberian makanan, yang dapat berupa< melalui mulut (makan sendiri,
disendokkan

ayi yang berumur lebih dari 6 bulan, diberikan makan 6)% kali sehari, segera setelah bisa
makan./ebanyakan mengalami anoreksia selama $)2 hari sampai in7eksi dapat
ditanggulangi.Dalam hal ini mereka membutuhkan makanan le at pipa lambung. Dua ma am

makanan dapat merupakan pilihan untuk diare persisten <

• Aunakan susu sebagai sumber protein he ani. erikan tidak lebih dari 3.& g laktosa-kg
-hari. /urang lebih &01 dari anak)anak akan membaik dengan diet ini. Cika
 anak tidak membaik dalam tujuh hari, atau apabila diare atau dehidrasi memberat,
hentikan diet dan berikan diet kedua. /edua pilihan diet tersebut paling sedikit
mengandung &0 kkal-$00g, dan yang mengandung minimal $01 dari kalori yang
diberikan oleh protein.

!(nt(h :

ampurkan 0 g nasi (* sendok teh penuh yang terbuat dari $* g beras dengan<

%* ml susu segar (2-* angkir

3,* g minyak (3- sendok teh

3 g gula-glukosa (2-3 peres sendok the

ambahkan air sampai 200 ml (satu angkir penuh

erikan 200 ml-kg -hari

• Diet rendah tepung dan bebas laktosa Aunakan

telur, ayam atau ikan sebagai sumber protein

!(nt(h :

ampurkan % g nasi ($ sendok teh penuh

dibuat dari 3 g beras dengan <

6 g telur (2 telur ke il atau $2 g ayam atau ikan in ang

g minyak ($ sendok teh

3 g gula-glukosa (2-3 peres sendok teh

ambahkan air sampai 200 ml. Cika menggunakan telur mentah, masaklah terlebih dahulu.

erikan 200 ml-kg -hari selama tujuh hari.

 ubur tempe juga bisa diberikan apabila tersedia atau bisa dibuat sendiri dengan ara
sebagai berikut<

ahan<
•
eras 0g E gelas
•
empe *0 g 2 potong

•
"ortel *0 g E gelas

ara membuat<

uatlah bubur. ebelum matang masukkan tempe dan ortel.

etelah matang diblender (atau dihan urkan dengan saringan sampai halus.

ubur tempe siap disajikan.

upplemen multi+itamin dan mineral.

emua anak dengan diare kronis-persisten perlu diberi supplemen multi+itamin dan mineral
setiap hari selama dua minggu. Ini harus bisa menyediakan berbagai ma am +itamin dan
mineral yang ukup banyak, termasuk minimal dua D9s ( *ecommended Daily Allo)ance 7olat,
+itamin 9, magnesium dan copper.

ebagai panduan, satu D9 untuk anak sampai umur $ tahun adalah<

• 7olat *0 mi rograms

• ?in $0 mg

• +itamin 9 00 mi rograms

• ?at besi $0 mg

• opper $ mg

• magnesium %0

mg. !onitoring

Pera at harus memeriksa hal)hal diba ah ini setiap hari<

 • berat badan

• suhu badan

• asupan makanan

• 7rekunsi 9

onde lambung

Pada anak yang kondisinya relati7 lemah dan kemampuan pen ernaannya sangat terbatas,
nutrisi dapat diberikan melalui sonde lambung.

8utrisi Parenteral

)8utrisi parenteral adalah suatu teknik untuk memberikan nutrisi yang diperlukan tubuh
melalui intra+ena. 8utrien yang diberikan terdir i dari air, elektrolit, glukosa, , asam amino,
lemak, mineral, +itamin dan trace elements. 8utrisi parenteral mempunyai komplikasi yang
dapat disebabkan oleh 7aktor metabolik, mekanik atau in7eksi. ila dilaksanakan dengan
hati)hati, komplikasi dapat ditekan serendah mungkin.8utrisi parenteral dapat diberikan se
ara sentral atau peri7er, total atau parsial tergantung pada keadaan klinik penderita.

)Pertumbuhan dan kenaikan berat badan bayi dan anak yang mendapatkan nutrisi parenteral
se ara sentral sama seperti bayi yang minum 9 I atau susu 7ormula standar. Dengan adanya
nutrisi parenteral angka kematian pada diare persisten menurun dari &01)@01 menjadi
kurang dari $01.Pelaksanaan nutrisi parenteral total se ara rin i tidk dibi arakan disini, karena
merupakan topik yang luas dan mendalam yang memerlukan tatalaksana tersendiri.5a?
imnya di Indonesia baru dapat dilaksanakan di sarana pelayanan tersier.

) e ara umum terapi nutrisi parenteral parsial lebih mungkin dilaksanakan. Prosedur ini tetap
sangat membantu, karena pada kasus berat dengan kemampuan peren anaan sangat
minimal, dengan menggabung terapi nutrisi enteral dan parenteral kita dapat memberikan
pasokan nutrien yang lebih adekuat. Dengan demikian diharapkan rehabilitasi mukosa usus
akan lebih baik sehingga kemampuan pen ernaan akan meningkat. Dengan kemampuan
pen ernaan yang meningkat, porsi makanan enteral dapat ditingkatkan sedangkan porsi
parenteral dikurangi dan akhirnya dihentikan.

ebagai pegangan untuk melaksanakan terapi nutrisi parenteral parsial ini dapat digunakan
patokan berikut <

$. /ebutuhan air <

• 0)$0 kg < $00 ml-kg

 • $$)20 kg < $000 ml S *0 ml F ( : $0

• R 20 kg < $*00 ml S 20 ml F ( : 20

$. /ebutuhan kalori

• 5< $*0 kkal-kg

•
0)$0 kg < $00 kkal-kg
•
$$)20 kg < $000 kkal S *0 kkal F ( : $0

• R 20 kg < $*00 kkal S 20 kkal F ( : 20

umber kalori berupa <

• 20)301 dalam bentuk lemak. 5emak yang tersedia di pasaran dengan konsentrasi
$01 : $,$ kkal per ml, 201 : 2,2 kkal-ml. ebagai ilustrasi < memberikan lemak $01 20
ml-kg sudah memenuhi 221 kebutuhan kalori anak di ba ah $0 kg.

• /arbohidrat dalam bentuk dekstrosa. >ntuk men egah phlebitis pada pemberian
intra+ena peri7er, sebaiknya kadarnya tidak lebih dari $01. /alori kkal-g. ebagai
ilustrasi, dengan memberikan glukosa $01 *0 -kg , kita baru memberikan 20 kkal-kg
(201 dari kebutuhan anak diba ah $0 kg .

• Pada tahap a al diberikan bertahap untuk mema u pembentukan insulin endogen

agar tidak terjadi hiperglikemia.

• /ebutuhan asam amino <

•
5 2,* : 3 g-kg

•
>sia 0 : $ tahun < 2,* g-kg

• >sia 2 : $3 tahun < $,* : 2 g-kg

/ebutuhan mikronutrien <

• /alium $,* : 2,* meO-kg
 • 8atrium 2,* : 3,* meO-kg

ubuh tetap membutuhkan mikronutrien lain, baik berupa +itamin maupun trace elements
yang dapat diberikan se ara enteral maupun parenteral.

/ebutuhan natrium dan /alium dapat diberikan se ara intra+ena. Dalam menetapkan kadar
elektrolit airan yang kita pakai kita harus memperhatikan de7isit yng telah terjadi, dan
kehilangan yang sedang berlangsung. Cuga harus diperhitungkan elektrolit yang dapat
diberikan se ara oral.

Dengan menilai pasokan nutrien se ara enteral, dan menga u pada pegangan di atas kita dapat
menetapkan jenis dan ke epatan airan nutrisi parenteral parsial melalui +ena peri7er yang akan
kita pakai. entu kita harus mempelajari komposisi airan yang mengandung karbohidrat,
lemak dan protein yang tersedia di pasar.

erapi !edikamentosa

$. #bat antidiare

ama dengan kebijakan pada diare akut, kita tidak memakai obat anti diare pada diare persisten.

9da beberapa obat telah diuji obakan pada anak dengan diare kronis, misalnya obat antikolinergik, bile
saltse uestering agent , preparat en?im pankreas, penghambat prostaglandin, dan dilaporkan menunjukan
khasiat dalam memperingan diare. etapi, sebagai pegangan umum,

tidak dianjurkan memakai obat)obat ini pada diare persisten yang merupakan kelanjutan dari diare akut.

$. 9ntibiotika

Pemberian antibiotika se ara rutin tidak diperlukan. etapi antibiotika diberikan sesuai indikasi
(lihat butir langkah diagnostik atau apabila ada in7eksi non)intestinal seperti pneumonia,
in7eksi saluran ken ing atau sepsis.

$. erapi ?in

Disesuakan tatalaksana diare akut diberikan $ hari

$. Penyakit Penyerta

Penyakit penyerta ditanggulangi sesuai dengan standar penyakit penyertanya.

!.3. GI-I BURUK

&. Bata an

Ai?i buruk yang dimaksud adalah Ai?i buruk tipe marasmus atau k arsiorkor, yang se ara
nyata mempengaruhi perjalanan penyakit dan tatalaksana diare yang mun ul.

Diare yang terjadi pada AI=I > >/ enderung lebih berat, lebih lama dan dengan angka
kematian yang lebih tinggi dibandingkan dengan diare pada anak dengan gi?i baik. "alaupun pada dasarnya
tatalaksana diare pada AI=I > >/ sama dengan pada anak dengan status gi?i
baik, tetapi ada beberapa hal yang perlu diperhatikan. Perlu dipahami perubahan mor7ologis
dan 7isiologis saluran erna pada AI=I > >/ pengaruhnya terhadap perjalanan klinik diare dan
penyesuaian yang perlu dilakukan pada tatalaksananya.

'. Et#(l(g#

Pada dasarnya spektrum etiologi diare pada AI=I > >/ sama dengan yang ditemukan pada
diare yang terjadi pada anak dengan gi?i baik. etapi sehubungan dengan berkurangnya
imunitas pada AI=I > >/, kemungkinan mun ulnya diare akibat kuman yang oppurtinistik
menjadi lebih besar. Demikian pula peranan penyebab malabsorpsi menjadi lebih besar.

$. Patogenesis

Patogenesis diare pada AI=I > >/ mirip pada diare persisten, yaitu bertumpu pada kerusakan mukosa.
edanya, jika pada diare persisten kerusakan mukosa terjadi pada mukosa sehat, pada AI=I > >/ kerusakan
mukosa terjadi pada mukosa yang telah atropik dan mengalami metaplasi. ehingga dampak
pato7isiologisnya menjadi lebih besar dan pemulihannya menjadi lebih sulit dan lama.Laktor)7aktor yang
berinteraksi timbal balik, sehingga menimbulkan lingkaran setan, yang menghambat rehabilitasi kerusakan
mukosa sebagaimana halnya pada diare persisten juga ditemukan pada diare dengan AI=I > >/.Kaitu <

• erlanjutnya paparan etiologi in7eksi.

• In7eksi intestinal sekunder..

• In7eksi parenteral, baik sebagi komplikasi maupun sebagai penyakit penyerta

• akteri tumbuh lampau di usus halus.

• !alnutrisi makronutrien dan mikronutrien

 • !enurunnya imunitas, sistemik dan lokal

• !alabsorpsi.

• 9lergi.

Interaksi 7aktor)7aktor yang berperan pada lingkaran setan ini jauh lebih berat dibandingkan
pada diare persisten yang terjadi pada anak dengan gi?i baik. erdasarkan kondisi khusus ini
beberapa hal perlu diperhatikan, antara lain, bah a pada anak dengan AI=I > >/ <

• elah terjadi atro7i mukosa usus halus dan insu7iensi pankreas. /ita harus
mengantisipasi penatalaksanaan yang lebih rumit dan penyembuhan yang lebih
lambat. !isalnya harus lebih aspada terhadap kemungkinan bertambah beratnya diare
akibat pemberian makanan.

• 5ebih sering terdapat kurang mikronutrien, seperti asam 7olat, besi, seng,
magnesium dan +itamin 9.

• Pada anak AI=I > >/ enderung terjadi hipoglikemia karena adangan glikogen yang
terbatas dan adanya gangguan 7ungsi hati dalam glukoneogenesis. Implikasinya
adalah penderita jangan dipuasakan.

• Pada anak dengan AI=I > >/ biasanya telah terjadi deplesi kalium dan akan bertambah
buruk dengan adanya diare. Implikasinya adalah memberikan kalium se ukupnya
pada terapi rehidrasi dan terapi nutrisi.

• Pada anak AI=I > >/ terdapat retensi airan dan merendahnya adangan kapasitas
jantung dan sirkulasi. 9nak dengan AI=I > >/ sangat sensiti+e terhadap kelebihan
pemberian natrium yang dengan epat dapat menimbulkan hiper+olumia, udem paru
dan gagal jantung. Implikasinya kita harus sangat membatasi pasokan 8a baik se ara
parenteral maupun se ara enteral.

• /arena gangguan sistem imunitas, pada anak dengan AI=I > >/ mudah terjadi in7eksi.
Implikasinya antara lain jangan terlalu epat memutuskan pemberian terapi rehidrasi
parenteral bila pemberian terapi rehidrasi oral atau melalui pipa nasogastrik masih
memungkinkan.

Harus diperhatikan penyakit in7eksi penyerta yang mungkin ada, seperti misalnya sepsis,
bronkopneumonia, 7aringitis, otitis media, in7eksi saluran kemih, dam lain)lain.Disamping itu
in7eksi berat pada AI=I > >/ sering tidak disertai gejala klinik yang klasik. Aejala klasik in7eksi
adalah demam tetapi pada Ai?i buruk sering mun ul gejala hipotermi. Penanggulangan
penyakit penyerta sangat menentukan keberhasilan penanggulangan diare maupun AI=I > >/)nya sendiri
 erdapat kesulitan dalam menentukan status hidrasi pada pasien AI=I > >/ yang menderita
diare karena tanda)tanda klinik untuk menentukan dehidrasi tidak dapat diper aya, seperti
turgor misalnya.

$. 5angkah Diagnosis

5angkah diagnosis diare pada AI=I > >/ sejalan dengan langkah diagnosis pada diare
persisten. in ian pelaksanaanya menga u pada langkah diagnosis atalaksana /asus Diare
Persisten.

$. Dehidrasi

AI=I > >/ dan penyakit penyerta yang menyertainya menganggu penilaian indikator derajat dehidrasi,
sehingga tingkat kesalahan menjadi lebih besar. Di lain pihak akibat merendahnya adangan, anak menjadi
lebih berisiko terhadap kelebihan pemeberian airan. Lrekuensi dan kualitas denyut nadi, produksi urin, dan
hemaktokrit mungkin dapat digunakan untuk memantau status dehidrasi. 5angkah pengamanan yang
diambil adalah < membatasi jumlah airan rehidrasi yang diren anakan, dan melakukan obser+asi yang
lebih ketat selama proses rehidrasi.

Pada AI=I > >/ kita mungkin berhadapan dengan syok septik yang dapat mun ul bersama
atau tanpa dehidrasi. yok pada AI=I > >/ yang terjadi tanpa dehidrasi atau syok yang belum
hilang setelah dehidrasi teratasi dianggap sebagai syok septik.

Penetapan derajat dehidrasi dilanjutkan dengan penelusuran pemeriksaan kadar 8a, / dan a
serta kadar glukosa. Cika tersedia tentu dapat dilakuka n pemeriksaan analisa gas darah se
ara berkala.

$. 8utrisi

• tatus gi?i ditetapkan berdasarkan klinis dan antropometri yaitu -P .

• /urang mikronutrien, seperti +itamin 9 dan seng lebih sering ditemukan. !ani7estasi
klinis kurang mikronutrien ini juga relati7 lebih sering ditemukan. emua penderita AI=I
> >/ dengan diare diberi suplementasi mikronutrien tertentu.

• /emampuan makan anak. /ita harus dapat menyimpulkan ara dan bentuk pemberian
makanan.

$. 9pakah sepenuhnya dapat diberikan makanan enteral, atau memerlukan makanan

parenteral.

2. 9pakah bentuk makanan enteral yang diberikan < air, saring, lunak atau biasa.
e. Penyakit Penyerta

AI=I > >/ hampir selalu disertai penyakit penyerta.!ani7estasi klinis sering tidak lengkap atau
sesuai dengan yang mun ul pada anak dengan gi?i baik.Diagnosis ditegakkansesuai
P!.5akukan langkah diagnostik lebih lanjut atas indikasi, untuk menyingkirkan kemungkinan
tuberkulosis primer. !eskipun tidak ada kelainan urinalisis, kita melakukan biakan urin pada
semua kasus AI=I > >/

7. atalaksana

emua penderita diare pada AI=I > >/ dira at inap. 9da yang membagi tatalaksana AI=I >
>/ menjadi 3 tahapan ahapan resusitasi

• ahapan realimentasi

• ahapan rehabilitasi

Pada tahapan resusitasi dilakukan penanggulangan gangguan 7ungsi +ital tubuh.Penanggulangan

gangguan 7ungsi pernapasan dan 7ungsi serebal se ara intensi7 belum dapat dilakukan di semua rumah
sakit./egiatan utama penyelamatan lebih bertumpu pada resusitasi ganguan sirkulasi serta mengatasi
gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa yang menyertainya./egiatan ini lebih kurang sejalan
dengan langkah penanggulangan dehidrasi.

Pada tahapan realimentasi se ara bertahap kita menilai dan memberikan makanan yang
sesuai yang dapat ditolerir anak, untuk sampai pada makanan optimal yang akan diberikan
pada tahapan penyembuhan.

Pada tahapan rehabilitasi kita melakukan langkah)lan gkah pendidikan dan bimbingan serta
langkah pre+enti7 dan promoti7 lainnya, sehingga ibu dapat mera at anaknya dan
diharapkan tetap tumbuh kembang optimal.Dalam praktek tahapan)tahapan ini tidak terpisah
dan berdiri se ara ekslusi7, misalnya kita sudah dapat memulai langkah pembinaan dari a
al./ita harus men ari dan mengobati penyakit penyerta begitu keadaan memungkinkan.

g. Pera atan penderita

9da sepuluh langkah pokok dalam penanganan anak diare dengan AI=I > >/ (#hild 4ealth
Dialogue, $@@6 <

$. 9tasi hipoglikemia
 2. 9tasi hipotermia

3. 9tasi dehidrasi

. /oreksi gangguan elektrolit

*. erapi in7eksi

6. /oreksi kurang mikronutrien (+itamin T mineral

& !ulai pemberian makanan se ara

hati)hati %. /ejar pertumbuhan

@ timulasi, bermain, dan asuhan kasih sayang

$0. Persiapan tindak lanjut setelah penderita pulang

5angkah kesembilan dan sepuluh merupakan langkah penting yang sering dilupakan
dalam pelayanan medik, yang sangat menentukan dalam kualitas hidup anak.

$. Hipoglikemia dan Hi potermia

Hipoglikemia dan hipotermia merupakan pen etus memburuknya keadaan umum anak dengan
AI=I > >/ yang dapat berlanjut menjadi kematian./adar glukosa darah anak harus diperiksa dan kalau
terdapat hipoglikemia maka ditangani se ara intensi7. emua anak dengan hipotermia
(suhu rektal 3*,* U atau kurang harus diperiksa dan kalau terdapat hipoglikemia. Cika tidak
tersedia sarana pemeriks aan glukosa darah, semua anak dengan AI=I > >/ pada tahap a al
harus dianggap menderita hipoglikemia. /ita harus sudah melakukan tindakan koreksi jika
kadar glukosa darah ' 3 mmol-l (** mg-dl . ehubungan dengan a uan membatasi pemberian
airan parenteral hipoglikemia dikoreksi dengan pemberian glukosa $01 atau sukrosa $01 se
ara enteral sebanyak *0 ml M diberikan setiap 30 menit selama 2 jam. /alau perlu dapat
diberikan setiap 30 menit selama 2 jam dinilai kembali kadar glukosa darah.

airan rehidrasi parenteral harus mengandung glukosa.!akanan harus diberikan sesegera

mungkin. /alau pasokan nutrien masih terbatas, kadar gula darah diperiksa se ara berkala.

9nak harus dira at dalam lingkungan yang hangat dan diselimuti./alau memungkinkan dira at
pada cou(ouse 5 ( erat adan 5ahir endah .

In7eksi sekunder mudah terjadi, dan kalau terjadi di rumah sakit dalam bentuk in7eksi nosokomial yang sulit
diobati./arena itu pera atan yang intensi7 sangat penting.!isalnya
memperhatikan hygiene mulut dan daerah perineum./ebersihan tempat tidur sangat
penting diperhatikan.
 $. ehidrasi

2. Pada dehidrasi ringan-sedang, tetap upayakan memberikan terapi rehidrasi oral, apabila tidak
mungkin airan diberikan melalui pipa nasogastrik sampai anak bisa minum.

>ntuk rehidrasi atau untuk men egah dehidrasi gunakan larutan oralit standar yang telah
dimodi7ikasi, karena oralit mengandung terlalu banyak natrium dan terlalu sedikit kalium
untuk anak dengan AI=I > >/.!odi7ikasi tersebut dinamakan airan *eSoMal .

Pada larutan tersebut didapatkan kadar natrium * mmol dan kalium 0 mmol. Cangan
menggunakan in7us ke uali dalam keadaan syok untuk men egah kelebihan airan dan
beban jantung yang terlalu berat.

>ntuk rehidrasi, berikan ari berapa ml-kg <

• ml-kg airan e o!al setiap 30 menit dalam 2 jam peroral atau pipa nasogastrik,
kemudian

• ml-kg setiap jam untuk untuk )$0 jam berikutnya

Cumlah yang sesungguhnya yang harus diberikan ditentukan sebanyak anak mau, jumlah
dan +olume tinja yang keluar dan apabila ada, muntahan yang keluar.

!ulailah pemberian makanan se epatnya setelah dehidrasi teratasi. !onitor keadaan setiap 30
menit pada dua jam pertama, kemudian setiap jam untuk 6)$2 jam berikutnya. Disini
termasuk mengukur nadi, pernapasan, buang air ke il, buang air besar dan muntah.9pabila
ke epatan napas dan nadi tetap tinggi maka dipikirkan adanya in7eksi, gagal jantung dan
kelebihan airan yang masuk.

9pabila ada tanda)tanda tersebut maka pemberian airan dihentikan dan die+aluasi $ jam
kemudian.

>ntuk men egah dehidrasi apabila anak menderita diare air <

• erikan makanan se epatnya

• egera ganti sebanyak airan yang keluar dengan e o!al

• eruskan pemberian 9 I
 ila diperlukan rehidrasi parenteral pada keadaan dehidrasi berat dengan syok, airan
parenteral sebanyak 200 ml-kg diberikan dalam aktu 2 jam dengan rin ian < 60 ml-kg
diberikan selama )% jam pertama, dan sisanya diberikan dalam aktu $6)20 jam berikutnya.
Aunakan airan parenteral dengan kandungan kalium tinggi, misalnya larutan Darro )Alukosa
$01.Pantau dengan ketat pemberian airan untuk men egah kelebihan airan dengan perhatian
khusus pada tanda udem dan produksi urin.

anda a al udem paru akibat kelebihan airan apabila dalam aktu setengah jam<

• ertambahnya 7rekuensi napas * kali dalam semenit

• ertambahnya hitung nadi 30 kali dalam semenit

/arena itu hitung napas dan hitung nadi harus dilakukan tiap setengah jam.

• onki basah kasar tak nyaring merupakan tanda nyata udem paru

)Cika syok tidak teratasi dengan rehidrasi parenteral, kita harus memikirkan syok septik. yok
septik diatasi sesuai dengan standar. ara mengatasi AI=I > >/ dengan syok yang dianjurkan
oleh "H# <

• erikan inger laktat dekstrosa *1 $* ml-kg dalam $ jam. Dinilai apakah ada perbaikan
nadi dan 7rekuensi napas.

• Cika terdapat perbaikan nadi dan 7rekuensi napas, ulangi pemberian airan yang
sama satu jam lagi. /emudian pindah ke rehidrasi oral.

• Cika tidak membaik, anak dianggap menderita syok septik, diberi airan yang sama
dengan ke epatan ml-kg -jam sambil mempersiapkan pemberian darah sebanyak $0
ml-kg yang diberikan dalam 3 jam. /emudian dilanjutkan dengan pemberian 7ormula
starter.

• esuai dengan a uan rehidrasi intra+ena yang dianjurkan di atas, jika syok masih
belum teratasi dengan pemberian airan rehidrasi setelah jam pertama, kita dapat
mengadopsi anjuran "H# ini, dengan menambahkan pemberian darah, dengan atatan
kita harus sangat berhati)hati memberikan alokasi airan untuk 20 jam berikutnya, agar
tidak terjadi hiper+olumia.

• ila memungkinkan, periksa se ara berkala analisis gas darah (pH dan de7ist basa . Cika

asidosis belum dapat teratasi melalui basa yang terdapat pada airan rehidrasi, dapat dilakukan
koreksi tambahan dengan perhitungan sebagai berikut.

/ebutuhan basa dalam meO (de7i it basa F $-3 F berat badan (kg
Di pasar tersedia airan natrium bikarbonat &,*1 atau %,* 1, dimana $ ml dapat dianggap mengandung satu
meO ion bikarbonat. 5arutan bikarbonat bisa diberikan se ara bolus, dengan menyuntikkannya
perlahan)lahan se ara intra+ena, setelah dien erkan dengan glukosa *1 atau ditambahkan pada airan
rehidrasi.Cika tidak tersedia sarana pemeriksaan de7isit basa, sedangkan anak dilakukan koreksi
berdasarkan asumsi terdapat de7isit basa sebesar * meO-dl.

$. 8utrisi

ama halnya dengan atalaksana Diare Persisten, sasaran akhir adalah untuk menjamin tumbuh kembang yang
optimal, dalam arti bah a anak dapat mengkonsumsi diet yang la?im sesuai
dengan umurnya berdasarkan kondisi klinik yang normal.5angkah terapi nutrisi diet persisten
dapat digunakan sebagai a uan terapi nutrisi diare pada AI=I > >/ berat.Dalam hal ini
pemberian suplemantasi mikronutrien menjadi suatu keharusan.5angkah)langkah terapi
menga u pada atalaksana /asus Diare Persisten.

Harus diingat bah a upaya regenarasi mukosa usus lebih sulit dan lama karena kita
berhadapan dengan mukosa yang telah atropik.Cadi kita harus mengantisipasi upaya
penyesuaian pemberian makanan yang lebih bertahap dan lebih lama, diikuti dengan upaya
pemulihan yang lebih lama pula.

Dalam atalaksana /asus AI=I > >/ a uan "H#, pada tahap a al dapat diberikan starter dalam
bentuk makanan air dengan komposisi <
•
usu skim 2* g
•
Aula $00 g

•
!inyak sayur 30 g

•
5arutan suplementasi mineral 20 ml

•
ambahkan air menjadi $000 ml

•
/andungan kalori &* kkal-dl

/emudian diteruskan dengan 7ormula catch up dengan komposisi <

usu skim %0 g @0 g

• Aula *0 g 6* g
 •
!inyak sayur 60 g &* g
•
5arutan suplementasi meineral 20 ml 20 ml

•
ambahkan air menjadi $000 ml $000 ml

•
/andungan kalori $00 kkal-dl $3* kkal-dl

!atatan< Aula dapat diganti dengan tepung beras yang sudah dimasak. /euntungannya adalah
osmolaritas lebih rendah.

$. erapi medikamentosa

• #bat antidiare

ama dengan kebijakan pada diare akut, kita tidak memakai obat antidiare pada diare persisten

• 9ntibiotika

Indikasi pemberian antibiotika pada diare akut diterapkan pada diare pada AI=I > >/ berat,
tentunya dengan memperhatikan penelusuran akti7 penyebab in7eksi diare pada AI=I > >/
berat.

emua penderita AI=I > >/ berat yang keadaan umumnya tidak membaik setelah koreksi hipoglikemia, hipotermia dan dehidrasi, harus
diperkirakan menderita in7eksi sekunder dan
diberikan antibiotika. 9ntibiotika pilihannya adalah <

• /ombinasi ampisilin $00 mg-kg -hari, i.+. 3 kali sehari dan gentamisin * mg-kg -hari,
dua kali sehari

• e7triakson $00 mg-kg -hari, i.+. sekali sehari

• e7ta?idim $00 mg-kg -hari, i.+., dua kali sehari

emua kasus dianggap menderita syok septik diberi antibiotika yang adekuat.9ntibiotika yang
dipakai sejalan dengan a uan pada atalaksana /asus Disentri erat.Pemberian antibiotika
untuk penyakit penyerta disesuaikan dengan standar.

$. timulasi, bermain dan asuhan kasih sayang

Pada AI=I > >/ terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku.

ejak a al pera atan berikan asuhan Ai?i burukera atan yang<

 • Penuh kasih sayang

• !enyediakan permainan dan kegiatan 7isik segera setelah anak mampu melakukannya

• !emberikan suasana lingkungan menyenangkan dan eria

• !endorong keterlibatan ibu dalam pera atan yang memungkinkan, seperti

memandikan, memberi makan dan bermain.

$. Persiapan tindak lanjut setelah pulang

5angkah ini sudah merupakan a al dari persiapan tindak lanjut setelah pulang. ehingga di
rumah, para ibu atau yang mengasuh lainnya mempunyai Ai?i buruker ayaan serta dapat
melakukannya jika sudah di rumah.9nak dapat dipulangka n apabila sudah men apai @01
berat badan perpanjang badan. 9nak sangat mungkin masih mempunyai berat badan yang
rendah menurut umur, karena menderita stunting (kerdil , ibu-keluarga <

• !emberikan makanan tinggi kalori dan nutrien paling sedikit lima kali sehari.

• ermain dengan anak dengan ara yang memperbaiki perkembangan mental anak.

• Diingatkan untuk mengikuti program imunisasi dan pemberian +itamin 9. Cika belum
mendapatkan supaya diberikan sebelum anak dipulangkan, untuk menghindari
missed opportunity atau kehilangan kesempatan memperoleh imunisasi.

$. Penyakit penyerta

Penyakit penyerta ditanggulangi sesuai dengan standar yang berlaku.Perlu diingat,

keberhasilan penanggulangan diare pada AI=I > >/ berat juga ditentukan oleh keberhasilan
penanggulangan penyakit yang menyertainya.

!.>. DIARE DENGAN PEN)AKITPEN)ERTA

$. &. Pen+ahuluan
9nak yang menderita diare (diare akut atau diare persisten mungkin juga disertai dengan
penyakit lain. atalaksana penderita tersebut selain berdasarkan a uan baku tatalaksana diare
juga tergantung dari penyakit yang menyertai.

$. Penyakit yang sering terjadi bersamaan dengan diare <

2. In7eksi saluran napas (bronkhopneumonia, bronkhiolitis, dll

3. In7eksi sistem sara7 pusat (meningitis, ense7alitis, dll

. In7eksi saluran kemih

*. In7eksi sistem lain (sepsis, ampak, dll

6. /urang gi?i (AI=I > >/ berat, kurang +itamin 9, dll

Penyakit yang dapat disertai dengan diare tetapi lebih jarang terjadi <

• Penyakit jantung yang berat-gagal jantung

• Penyakit ginjal-gagal ginjal

$. '. Tatalak ana

Dalam penatalaksanaannya harus dipertimbangkan <

• /emampuan untuk makan minum peroral

• Lungsi dan kemampuan sistem sirkulasi

• adangan jantung yang rendah, misalnya pada pneumonia berat (akibatnya terjadi
risiko or pulmonale akut atau AI=I > >/ berat (akibat atropi dan hipoksia otot jantung .

Dehidrasi terjadi pada seluruh kompartemen airan < intra+askular, ekstraselular dan intraselular . edangkan kita
memberikan airan rehidrasi melalui kompartemen
intra+askular. Dibutuhkan aktu bagi airan menyebar ke kompartemen lain. Cadi kita
seperti berhadapan dengan hiper+olumia temporer. erkurangnya adangan
 kardio+askular menyebabkan rehidrasi epat menjadi berbahaya sehingga kita harus
menyesuaikan ke epatan pemberian airan rehidrasi (lihat atalaksana Diare dengan
AI=I > >/ erat .

$. ,. Pen2ak#t atau kea+aan 2ang memerlukan re tr#k # a#ran

eperti pada ense7alitis atau dekompensasi kordis.

/ita harus memperhitungkan jumlah airan yang kita beri berdasarkan pada asumsi tertentu!isalnya pada dehidrasi
berat diperkirakan berdasarkan kehilangan airan $2,*1 dari
berat badan. 9kan tetapi dapat saja pada kasus tertentu kehilangan airan hanya $01, sehingga kalau kita
melakukan rehidrasi berdasarkan rumus, mungkin anak akan mendapat airan sedikit lebih banyak dari
yang dibutuhkan. Pada umumnya anak dapat mentolerir kelebihan ini. etapi pada keadaan khusus,
kelebihan ini dapat berbahaya. 5angkah penyesuaian yang diambil antara lain memberikan airan V atau
%01 dari perhitungan, diikuti dengan obser+asi yang lebih ketat. entu kita juga harus memperlambat ke
epatan pemberian airan rehidrasi.

$. 1. @ung # G#njal

Dapat dimengerti bah a gangguan 7ungsi ginjal mengharuskan kita menyesuaikan jumlah,
komposisi elektrolit dan asam basa pemberian airan

$. 3. Interak # *erjalanan *en2ak#t

Pada AI=I > >/ berat telah ter ermin intera ksi perjalanan penyakit diare dan penyakit lain. !
isalnya pada meningitis bakterial yang diobati dengan se7triakson, se7alosporin ysng
dieliminasi melalui empedu, dapat menimbulkan gangguan ekosistem usus dan
memperberat diare.

erdasarkan permasalahan yang telah disebutkan di atas, langkah penyesuaian dapat men akup <

a. erapi airan
/ebutuhan airan anak dalam keadaan diare dalam 2 jam dapat dipilah menjadi <

• >ntuk mengatasi kehilangan airan yang sedang berlangsungon going losses (men
egah dehidrasi . Cumlahnya sekitar 2*)*0 ml-kg /adar natrium)nya sekitar *0 mmol.
Ditambah basa ( i nat dan kalium.

• >ntuk rehidrasi. /omposisinya lebih kurang sama dengan komposisi airan ekstra
selular (kadar natrium sekitar $ 0 mmol . airan yang hilang saat ini Cumlahnya pada
dehidrasi berat $00 )$2* ml-kg . Ditambah suplementasi untuk mengatasi de7isit
kalium dan basa.

>ntuk memenuhi kebutuhan.Cumlahnya sekitar $00 ml-kg ./adar natrium sesuai kebutuhan,
sekitar 30 mmol dan kalium 20 mmol.Pada anak dengan diare tanpa gangguan penyakit
penyerta airan rehidrasi diberikan dalam bentuk oralit se ara oral atau inger laktat se ara
intra+ena. airan pen egah dehidrasi dalam bentuk oralit atau airan rumah tangga se ara
oral.Pemenuhan kebutuhan diberikan dalam bentuk makan minum seperti biasa .

Cika akibat penyakit penyerta anak tidak mungkin minum peroral, maka ketiga kelompok
airan tersebut diatas harus diberikan se ara intra+ena.Cumlahnya pada dehidrasi berat
sekitar 2*0 ml-kg .Pada dehidrasi yang lebih ringan jumlahnya tentu harus
disesuaikan./omposisi natrium yang harus diberikan sekitar 60)&* mmol. ejalan dengan
kebuthan suplementasi kalium dan basa, airan yang kira)kira mendekati komposisi yang
dibutuhkan adalah airan Darro ) glukosa.

/arena umumnya kita juga harus memeperlambat ke epatan pemberian airan, sebagai a
uan kita dapat memakai rumus lama yang diajukan oleh oetedjo, yaitu 60 ml pada empat
jam pertama, sisanya diberikan dalam 20 jam berikutnya

Cika kita berhadapan dengan risiko o+erhidrasi yang lebih besar, atau penyakit penyertanya
mengharuskan dilakukan restriksi pemberian airan, jumlah airan yang diberikan dapat
dikurangi menjadi &*1 : %01 dari perhitungan.
Di samping itu diperlukan penga asan yang lebih ketat untuk dapat melakukan penyesuaian) penyesuaian
yang epat dan tepat.Penderita dia asi setiap 30 menit. Hal yang perlu diperhatikan
< kemajuan hidrasi, jumlah dan 7rekuensi diare serta keadaan anak seusai penyakit
penyertanya bila perlu ke epatan pemberian airan dapat dinaikkan-status hidrasi anak.

erdasarkan hasil penilaian ini jumlah sisa airan-2 jam yang harus diberikan dapat
disesuaikan.

ebagai pegangan praktis dapat dipakai a uan berikut <

a. Penderita dengan dehidrasi tidak berta yang dapat minum

• Dilakukan rehidrasi dengan oralit < &* ml-kg , diberikan dalam jam

• elama periode ini 9 I diteruskan. ila bayi ' 6 bulan dan tidak mendapat 9 I, berikan juga
air masak $00)200 ml

• etelah 3) jam, harus diselingi dengan pemberian makanan

ila telah ter apai rehidrasi, selanjutnya penderita diberikan oralit tiap kali diare sebanyak*)
$0ml-kg -diare.

$. Penderita dengan dehidrasi berat yang tak dapat minum

ehidrasi dilakukan dengan pemberian airan intra+ena, dengan larutan Darro glukosa
sebanyak <
>ntuk anak berumur ' $2 bulan

• Cam pertama < $* ml-kg

• * Cam berikutnya < 60 ml-kg

>ntuk anak berumur R $2 bulan

• E Cam pertama < $* ml-kg

• 3,* Cam berikutnya < 60 ml-kg

$. Penderita dengan dehidrasi berat

ehidrasi dilakukan dengan pemberian airan intra+ena, dengan larutan Darro glukosa
sebanyak <

>ntuk anak berumur ' $2 bulan

• Cam pertama < 20 ml-kg

• * Cam berikutnya < %0 ml-kg

>ntuk anak berumur R $2 bulan

• E Cam pertama < 20 ml-kg

• 3,* Cam berikutnya < %0 ml-kg

etelah jam (untuk anak besar atau 6 jam (untuk bayi dilakukan penilaian kembali. ila telah rehidrasi,
pemberian airan intra+ena diteruskan $00 ml- kg -$% jam.atau anak besar dalam 20
jam
 $. erapi nutrisi

/ita tetap berpegangan pada patokan tidak memuasakan anak dengnan diare.Cika pemberian makanan
se ara enteral tidak dapat dilakukan, maka kita harus memberikan nutrisi parenteral. ara yang digunakan
dapat dianalogikan dari ara yang diuraikan pada atalaksana Diare Persisten. esuai dengan kemajuan
keadaan umum anak, kita harus memberikan makanan se ara
oral begitu keadaan memungkinkan. entu saja kita harus memperhatikan kebutuhan terapi nutrisi khusus sesuai
dengan penyakit penyerta yang dihadapi.

$. erapi medikamentosa

erapi medikamentosa untuk menanggulangi penyakit penyerta tentu harus diberikan

seoptimal mungkin. ila diperlukan pemberian antibiotika, perlu dipertimbangkan penggunaan
antibiotika yang tidak menimbulkan e7ek samping yang memperburuk diare. egitu pula kita
harus mempertimbangkan dampak pemakaian obat yang mempunyai e7ek samping
terhadap traktus gastrointestinal.

$. B. $ARANA REHIDRA$I

arana rehidrasi dapat digolongkan menurut tempat pelayanan, yaitu di Puskesmas, disebut
pojok upaya rehidrasi oral (> # atau lebih dikenal nama pojok oralit dan di rumah sakit
disebut kegitan pelatihan diare (/PD .

D.&. PO%OK ORALIT

Pojok oralit didirikan sebagai upaya terobosan untuk meningkatkan pengetahuan, sikap dan
perilaku masyarakat-ibu rumah tangga, kader, petugas kesehatan dalam tatalaksana penderita diare.Pojok oralit
juga merupakan sarana rujukan penderita diare, baik yang berasal dari kader
maupun masyarakat.!elalui pojok > # diharapkan dapat meningkatkan Ai?i buruker ayaan
masyarakat dan petugas terhadap tatalaksana penderita diare, khususnya dengan upaya
rehidrasi oral.

a. Lungsi

• mempromosikan upaya)upaya rehidrasi oral (> #

• memberi pelayanan penderita diare

• memberikan pelatihan kader (Posyandu

b. empat

Pojok oralit adalah bagian dari suatu truangan di Puskesmas (di sudut ruangan tunggu
pasien dengan $)2 meja ke il. eorang petugas puskesmas dapat mempromosikan # Ai?i
burukada ibu)ibu yang sedang menungu giliran untuk suatu pemeriksaan. ila seseorang
penderita memerlukan > #, maka penderita tersebut dapat duduk di kursi dibantu oleh ibu-
keluarganya untuk melarutkan dan meminum oralit selama aktu obser+asi 3 jam.

. arana Pendukung

• enaga pelaksana < dokter dan paramedis terlatih

• Prasarana <

$. empat penda7taran

2. uang tunggu, sebagai tempat poj ok oralit yang dile ngkapi dengan <meja, termos es,
eret, oralit 200 ml, sendok, handuk, baskom, tempat u i tangan, ember, hoster, untuk
penyuluhan dan tatalaksana penderita diare, termasuk ara melarutkan dan ara
menyimpannya.

3. /amar periksa yang dilen gkapi dengan sar ana penyuluhan penyakit diare atau
kamar periksa yang tersedia di Puskesmas.
d. ara !embuat Pojok #ralit

$. Pilihan lokasi untuk Pojok #ralit

• Dekat tempat tunggu (ruang tunggu , ruang periksa, serambi muka yang tidak
berdesakan.

• Dekat dengan toilet atau kamar mandi

• !enyenagkan dan baik +entilasinya

2. Pengaturan model di Pojok #ralit

• ebuah meja untuk men ampur larutan oralit dan menyiapkan larutan

• /ursi atau bangku dengan sandaran, dimana ibu dapat duduk dengan nyaman saat
memangku anaknya.

• ebuah meja ke il dimana ibu dapat menempatkan gelas yang berisi laritan oralit

• #ralit paling sedikit 200 bungkus

• 3 buah botol-gelas ukur yang dapat mengukur berbagai ma am gelas yang dipunyai ibu

• 3 buah gelas

• 3 buah sendok

• 2 buah pipet (mungkin lebih memudahkan untuk dipakai, daripada sendok untuk
beberapa bayi

• Pam7let (yang menerangkan Ai?i burukada ibu, bagaimana mengobati atau mera at
anak diare , untuk diba a pulang ke rumah

• abun untuk u i tangan

 • "askom (untuk u ui tangan

• !edia penyuluhan

!edia penyuluhan dalam bentuk poster yang menarik tentang pengobatan dan pen egahan diare penting
diketahui oleh ibu. elama duduk di Pojok #ralit sangat berman7aat bagi mereka untuk belajar mengenai
>paya ehidrasi #ral serta hal)hal yang penting lainnya, misal < pemberian 9 I, perbaikan makanan
tambahan, penggunaan air yang bersih, men u i tangan dengan
penggunaan jamban, juga termasuk poster tentang imunisasi

e. /egiatan Pojok #ralit

$. Penyuluhan > #

• !emberikan demonstrasi tentang bagaimana men ampur larutan oralit dan

bagaimana ara memberikannya.

• !enjelaskan ara mengatasi kesulitan dalam memberikan larutan oralit bila ada muntah.

• !emberikan dorongan Ai?i burukada ibu untuk memulai memberikan makanan pada
anak atau 9 I pada bayi (Puskesmas perlu memberikan makanan pada anak yang
tinggal sementara di 7asilitas pelayanan .

• !engajari ibu mengenai bagaimana meneruskan pengobatan selama anaknya di

rumah dan mentukan indikasi kapan anaknya diba a kembali ke Puskesmas.

• Petugas kesehatan perlu memberikan penyuluhan Ai?i burukada pengunjung Puskesmas dengan
menjelaskan tatalaksana penderita diare di rumah serta ara pen egahan diare.

$. Pelayanan penderita

etelah penderita diperiksa, tentukan diagnosis dan derajat rehidrasi di ruang pengobatan, tentukan jumlah airan
yang diberikan dalam 3 jam selanjutnya dan ba alah ibu ke Pojok > #
untuk menunggu selama diobser+asi serta <
 • Celaskan man7aat oralit dan ajari ibu membuat larutan oralit.

• Perhatikan ibu aktu memberikan oralit

• Perhatikan penderita se ara periodik dan atat keadaannya (pada atatan klinik penderita diare ra at
jalan setiap $)2 jam sampai penderita teratasi rehidrasinya (3)6 jam

• atat- hitung jumlah oralit yang diberikan.

• erikan pengobatan terhadap gejala lainnya seperti penurunan panas dan antibiotika
untuk mengobati disentri dan kolera

D.'. Keg#atan Pelat#han D#are 7KPD

$. Lungsi

/PD didirikan sebagi upaya penanggulangan diare dengan 7ungsi <

• Pusat pengobatan diare, terutama upaya rehidrasi oral (> # .

• Pusat untuk latihan mahasis a kedokteran dan peserta latihan lain

2. empat

5okasi /PD ditempatkan dimana<

Petugas sering lalu lalang, sehingga mereka dapat mengamati kemajuan anak

• Dekat dengan sumber air

• Dekat dengan " dan tempat u i tangan

• !enyenangkan dan ber+entilasi baik

 $. arana Pendukung

$. enaga pelaksana dokter dan paramadis terlatih

$. Prasarana <

• ebuah meja yang dilengkapi dengan eret, oralit, gelas, sendok, handuk, baskom,
tempat u i tangan, ember dan poster.

• /amar periksa yang dilengkapi dengan sarana penyuluhan penyakit diare atau
kamar periksa yang sudah ada

• 5ogistik < #ralit, airan 5, "n&use set, 5ing needle, 9ntibiotika yang diperlukan.

$. /egiatan

$. Pelayanan derita

etelah diperiksa, ditentukan diagnosis dan derajat dehidrasi serta tentukan jumlah airan
yang dibutuhkan, kemudian berikan rehidrasi sesuai derajat dehidrasinya. ila penderita
dehidrasi, lakukan obser+asi selama 3 jam sambil memberikan penyuluhan tentang <

• Celaskan man7aat oralit dan ara membuatnya

• Perhatikan ibu aktu memberikan oralit

• !enjelaskan ara) ara mengatasi kesulitan dalam memberikan larutan oralit bila muntah

• !engajari ibu mengenai bagaimana meneruskan pengobatan selama anaknya diare

dirumah.
 $. Pelatihan

• !elaksanakan pelatihan untuk sta7 > yang bersangkutan

• !elatih mahasis a 7akultas kedokteran dan Ai?i burukera atan

$. Penelitian

eberapa /PD digunkan untuk melaksanakan penelitian.

BAB III

$UR EILAN$ EPIDEMIOLOGI

ur+eilans epidemiologi penyakit diare adalah kegiatan analisis se ara sistematis dan terus
menerus terhadap penyakit diare dan kondisi yang mempengaruhi terjadinya peningkatan
dan penularan penyakit diare agar dapat melakukan tindakan penanggulangan se ara
e7ekti7 dan e7isien melalui proses pengumpulan data, pengolahan dan penyebaran
in7ormasi epidemiologi kepada penyelenggara program kesehatan.

$. A. Tujuan

Diketahuinya situasi epidemiologi dan besarnya masalah penyakit diare di masyarakat, sehingga dapat
dibuat peren anaan dalam pen egahan, penanggulangan maupun pemberantasannya di
semua jenjang pelayanan.
 $. B. Pengert#an

$. 4pidemiologi adalah ilmu yang mempelajari kejadian penyakit yang menimpa

sekelompok penduduk (4pi artinya atas, Demos artinya penduduk, 5ogos artinya
ilmu .

$. ur+eilans adalah pengamatan yang ermat dan teren ana terhadap suatu penyakit
melalui pengumpulan data epidemiologis se ara terus menerus dan pengkajian tersebut se ara dini dan
menemukan ara penyelesaian se ara tepat.

$. "abah adalah kejadian berjangkitnya suatu penya kit menular dalam masya rakat yang
jumlah penderitanya meningkat se ara nyata melebihi keadaan yang biasa pada aktu
dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan malapetaka.

$. /ejadian 5uar iasa (/5

Kaitu kejadian kesakitan atau kematian yang menurut pengamatan epidemiologis dianggap
terjadi peningkatan yang bermakna pada suatu kelompok penduduk dalam kurun aktu tertentu, dengan salah satu
kriteria sebagai berikut <

$. Cumlah penderita dan atau kematian penderita diare di suatu daerah meningkat 2 kali
lipat atau lebih dalam suatu periode (harian-mingguan-bulanan .

2. Peningkatan jumlah penderita dan atau kematian- L karena diare dalam periode
tertentu (mingguan-bulan dibanding dengan periode yang sama pada tahun lalu.

3. erdapat satu atau lebih penderita atau kematian karena diare dengan gejala suspek
kolera dalam satu ilayah.

. 9pabila ada penderita-kematian karena diare yang dari usap duburnya diketahui
kuman +ibrio holera.

$. Prosedur ur+eilans
 $. 9da tiga ara pengumpulan data diare, yaitu melalui <

a.$. 5aporan rutin

Dilakukan oleh Puskesmas dan umah akit melalui P2 P (5 , P ( 5 , P dan rekapitulasi diare./arena diare termasuk
penyakit yang dapat menimbulkan abah maka perlu
dibuat laporan mingguan ("2 . >ntuk dapat membuat laporan rutin perlu pen atatan setiap hari
(register penderita diare yang datang ke sarana kesehatan, posyandu atau kader agar dapat
dideteksi tanda:tanda akan terjadinya /5 - abah sehingga dapat segera dilakukan tindakan
penanggulangan se epatnya. 5aporan rutin ini dikompilasi oleh petugas -Diare di Puskesmas
kemudian dilaporkan ke ingkat /abupaten-/ota melalui laporan bulanan (5 dan P setiap bulan.

Petugas-Pengelola Diare /abupaten-/ota membuat rekapitulasi dari masing)masing

Puskesmas dan se ara rutin (bulanan dikirim ke tingkat Propinsi dengan menggunakan
7ormulir rekapitulasi Diare.Dari tingkat Propinsi direkap berdasarkan kabupaten-kota se ara
rutin (bulanan dan dikirim ke Pusat ( ubdit Diare, /e a ingan T I P5 dengan menggunakan
7ormulir rekapitulasi Diare (lihat Lam*#ran ,.& .

a.2. 5aporan /5 - abah

etiap terjadi /5 - abah harus dilaporkan dalam periode 2 jam ("$ dan dilanjutkan dengan
laporan khusus (lihat Lam*#ran ,.' yang meliputi <

$ /ronologi terjadinya /5

2 ara penyebaran serta 7aktor)7aktor yang mempengaruhinya

3 /eadaan epidemiologis penderita

Hasil penyelidikan yang telah dilakukan

* Hasil penanggulangan /5 dan ren ana tindak lanjut

a.3. Pengumpulan data melalui studi kasus

Pengumpulan data ini dapat dilakukan satu tahun sekali, misalnya pada pertengahan atau
akhir tahun. ujuannya untuk mengetahui base line data sebelum atau setelah program
dilkaksanakan dan hasil penilaian tersebut dapat digunakan untuk peren anaan di tahun yang akan datang.

$. Pengolahan, analisis dan interpretasi

Data)data yang telah dikumpulkan diolah dan ditampilkan dalam bentuk tabel)tabel atau
gra7ik, kemudian dianalisis dan diinterpretasi.9nalisis ini sebaiknya dilakukan berjenjang dari
Puskesmas hingga Pusat, sehingga kalau terdapat permasal ahan segera dapat diketahui
dan diambil tindakan peme ahannya.

$. Penyebarluasan hasil interpretasi

Hasil analisis dan interpretasi terhadap data yang telah dikumpulkan, diumpan balikkan
kepada pihak)pihak yang berkepentingan yaitu kepada pimpinan di daerah (ke amatan
hingga Dinkes Propinsi untuk mendapatkan tanggapan dan dukungan penangganannya

!. $# tem Ke4a *a+aan D#n#7$KD

$. De7inisi <

/D adalah salah satu kegiatan dari ur+eilan 4pidemilogi yang kegunaannya untuk me
aspadai gejala akan timbulnya /5 Diare.
 $. ujuan istem /e aspadaan Dini ( /D diare adalah <

$. !enumbuhkan sikap tanggap terhadap adanya perubahan dalam masyarakat yang

berkaitan dengan kesakitan dan kematian.

$. !engarahkan sikap tanggap tersebut terhadap tindakan penanggulangan se ara epat

dan tepat untuk mengurangi -men egah kesakitan - kematian.

$. !emperoleh in7ormasi se ara epat, tepat dan akurat.

$. ahap Pelaksanaan

Pengamatan /D /5 men akup <

a. Pengamatan ditujukan pada <

$ Cumlah Penderita berdasarkan tempat, aktu dan orang.,

2 /esehatan 5ingkungan

3 Perilaku masyarakat

/5 diare sebelumnya

* Perubahan kondisi < iklim ( limate hange , pengungsian, ben ana alam, musim (musim
buah dsb , perpindahan penduduk, pesta-kenduri.

$. umber in7ormasi <

$ Pen atatan dan pelaporan rutin

2 !asyarakat

3 !ass !edia

Instansi- lembaga terkait, misalnya !A dan 5 !.

* Hasil ur+ey-studi kasus.

. Indikator

$ !eningkatnya jumlah penderita diare berdasarkan aktu (minggu tempat (desa dan orang .

2 /esehatan lingkungan

a akupan penggunaan jamban '%01

b akupan penggunaan air bersih '%01

akupan pengelolaan sampah '%01

d akupan penggunaan P95 '%01

e akupan laik penyehatan P! ' %01

3 Perilaku masyarakat <

a akupan u i tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah buang air besar ' %01.

b !erebus air untuk minum

!embuang sampah pada tempatnya

 /5 diare sebelumnya <

a Lrekuensi /5 berdasarkan ilayah

b "aktu (bulan terjadinya /5

5ama /5 berlangsung

d /elompok umur, pekerjaan

e indakan penanggulangan /5
7 Laktor risiko (sumber dan ara penularan

$. indak lanjut /D /5

$ ingkat Puskesmas, yang meliputi <

a Pengamatan terhadap kasus dan 7a tor resiko

b e7reshing dan pelatihan kader-masyarakat

!enyiapkan stok oralit (logistik dan mendistribusikan ke Posyandu

d Perbaikan sarana kualitas air bersih dan sanitasi melalui desin7eksi, perbaikan konstruksi
dan pembuatan sara baru sebagai per ontohan

e Perbaikan kualitas air dan lingkungan melalui inspeksi sanitasi (I dan pengambilan sample

7 Penyuluhan kesehatan intensi7 se ara kelompok dan keliling dalam hal pen egahan dan
pembuatan media sederhana

g Desiminasi in7ormasi kepada kepala ilayah dan kepala desa

h !enyiapkan arry and blair dan pengambilan spesimen tinja (re tal s ab , dan segera dikirim
ke 5aboratorium
2 ingkat /abupaten-/ota

a Pelatihan-re7reshing tenaga Puskesmas S masyarakat (pengusaha dan penjual

makanan b Pemeriksaan bakteriologis terhadap air, makanan dan peralatan makanan

!emberikan masukan kajian data kepada pengambil keputusan untuk mendapatkan

dukungan politis, dana, produk, hokum, dan lain)lain

d Peren anaan logistik (oralit, airan ringer laktat, antibiotika, regensia,media transport e

Produksi media etak sederhana

7 Penyuluhan melalui mass media, etak, elektronik

g Desiminasi in7ormasi lintas se tor terkait

h !enyiapkan tim penanggulangan bila terjadi /5 diare

3 ingkat Propinsi

a !elatih petugas /abupaten-/ota

b !embantu pemenuhan kebutuhan logistik (membuat bu77er

stok !enyusun juknis sesuai spesi7ikasi masing)masing

d !enetapkan P! ( t andar Pelayanan !inimal dan riteria daerah untuk kes ehatan lingkungan

e !emberi masukan kajian data kepada pengambil keputusan

7 !emproduksi media penyuluhan elektronik S etak dan menyebar luaskan ke lokasi /5 g

Intensi7ikasi penyuluhan melalui berbagai media massa

h !enyusun peren anaan menyeluruh di daerah sesuai kompetensinya i

!enyiapkan tim penanggulangan bila terjadi /5 diare
ingkat Pusat

a !enyusun pedoman

b !enyusun norma standar prosedur dan kriteria serta indikator

!enyusun peren anaan program (logistik, pengamatan, pen egahan,

penyuluhan d !elakukan kajian melalui studi khusus

e !onitoring dan e+aluasi pelaksanaan /D

D. Peng(rgan# a #an

$. Pengorganisasian /D /5 diare dilakukan mulai dari tingkat Puskesmas, /abupaten-kota,

Propinsi, lintas batas dan Pusat.

Pengorganisasian sebagaimana dimaksud di atas terdiri dari <

$. ingkat Puskesmas dengan ketentuan <

$ Pelaksanaan /D : /5 dikoordinir oleh /epala Puskesmas

a Petugas P2!, terutama petugas diare

b Petugas kesehatan lingkungan

Petugas pen atatan dan pelaporan (

2 Lungsi dan Peranan

a !elakukan analisis terhadap penderita diare dari kunjungan Puskesmas per mingguan

b !elakukan analisis terhadap kesehatan lingkungan pada lokasi-desa yang akupannya

rendah

!elakukan pengamatan intensi7 di desa yang pada periode sebelumnya (minggu, bulan
periode yang sama tahun lalu terjadi peningkatan kasus-/5 diare.

d !embuat laporan mingguan mengenai keadaan penderita diare di ilayahnya dan

melaporkan kepada /abupaten-/ota.

$. ingkat /abupaten-/ota dengan ketentuan <

$ Pelaksanaan, dikoordinir oleh /epala Dinas /esehatan, dibantu oleh pengelola program
terkait dalam /5 diare (sur+eillans, diare, /esling promosi kesehatan atau disesuaikan dengan
struktur-organisasi setempat.

2 Lungsi dan Peranan <

a !elakukan analisis laporan mingguan penyakit diare

b !elakukan telaah dan kajian terhadap 7a tor resiko yang ada dari aspek kualitas kesehatan
lingkungan dan perilaku masyarkat

!enyusun ren ana tentang logistik dan kegiatan pen egahan yang ditujukan terhadap
7a tor risiko dan tatalaksana penderita serta penyuluhan

d !embuat laporan untuk penanggung ja ab tingkat propinsi dan deseminasi in7ormasi

kepada pihak sektor terkait serta membuat rekomendasi untuk kepala Daerah /abupaten-/ota.

e !engembangkan pelatihan petugas dan masyarakat dengan dana yang bersumber DIP
/abupeten-/ota atau 9P D /abupaten-/ota.
7 !enyusun ren ana kerjasama lintas program dan lintas sektor se ara berkala

$. ingkat Propinsi <

$ Pengelola program terkait antara lain /esehatan 5ingkungan,

Pengendalian penyakit diare, ur+eilans dan Promosi /esehatan atau di sesuaikan dengan struktur organisasi
kesehatan setempat.

2 Lungsi Dan Peranan <

a !elakukan analisis terhadap daerah ra an /5 dan 7aktor risikonya serta pemetaan.

b !elakukan penyusunan kegiatan untuk bantuan logistik, pengamatan dan perbaikan kualitas
kesehatan lingkungan.

!engembangkan metode dan media penyuluhan yang tepat untuk daerah sasaran.

d !engembangkan pelatihan bagi petugas /abupaten-/ota.

e !enyusun Petunjuk eknis untuk pengamatan kasus dan 7aktor risiko.

7 !elakukan dan mengirimkan hasil kajian-pelaporan ke Pusat.

g !elakukan disminasi in7ormasi bagi instansi terkait dan ad+okasi untuk pimpinan daerah.

h !enyusun dan mengembangkan standar dan kriteria daerah.

i !enyusun pertemuan berkala 5P-5 di tingkat Propinsi.

$. L#nta Bata +aerah 2ang mengalam# KLB +# 4#la2ah Pu ke ma < Ka"u*aten0K(ta +an
Pr(*#n # la#n< 2ang +#tunjuk e"aga# *enanggung ja4a" atau k((r+#nat(r.
 $. !enyampaikan kajian kegiatan yang dilakukan se ara berjenjang sampai kejadian diare
sudah dinyatakan aman atau terkendali.

2. !elakukan pertemuan dengan penanggung ja ab dari ilayah yang berbatasan.

3. !enyusun kesepakatan bersama dalam pengamanan penderita, antisipasi atau

kesiapsiagaan di ilayah masing)masing.

. !enyusun kesepakatan untuk sistim in7ormasi tentang kondisi diare di ilayah masing)
masing.

$. ,. T#ngkat Pu at :

$. Pelaksana, terdiri dari<

$ Direktorat 4pim dan /esmas O ubdit ur+eilans sebagai koordinator.

2 Direktorat P2!5 O ubdit Diare, /e a ingan T I P5 (teknis

3 Direktorat P5

Pusat Promosi /esehatan

* Pusat Penanggulangan /risis

$. Lungsi dan Peranan

$ !elakukan kajian terhadap /5 yang terjadi di daerah.

2 !enyusun dan mengembangkan pedoman tknis untk /D)/5

3 !engembangkan pelatihan bagi petugas propinsi

!enyusun dan mengembangkan norma, standar, prosedur, kriteria tatalaksana kasus

dan kesehatan lingkungan.

* !elakukan diseminasi in7ormasi bagi pihak dan instansi terkait.

6 !elaksanakan studi kasus mengkaji karakteristik daerah ra an /5 .

& !enyusun pertemuan berkala 5P-5 tingkat Pusat.

$. E. Manajemen KLB D#are

!anajemen /5 -"abah diare dapat dibagi tiga 7ase yaitu pra)/5 -"abah, saat /5 -"abah dan
pas a /5 -"abah.

$. &. Pra8KLB0 a"ah

Persiapan yang perlu diperhatikan pada pra /5 -"abah adalah<

$. /ab-/ota, Propinsi dan Pusat perlu membuat surat edaran atau instruksi kesiapsiagaan
di setiap tingkat

2. !eningkatkan ke aspadaan ( /D di ilayah Puskesmas terutama di Desa ra an /5

3. !empersiapkan tenaga dan logistik yang ukup di Puskesmas, /abupaten-/ota dan

Propinsi dengan membentuk im A .

. !eningkatkan upaya promosi kesehatan

*. !elaksanakan pemeriksaan usap dubur se ara berkala

6. !eningkatkan kegiatan lintas program dan sektor

$. '. $aat KLB0 a"ah

/egiatan apabila terjadi -saat /5 <

$. Penyelidikan /5

ujuan <
$ !emutus rantai penularan

2 !enegakkan diagnosa penderita yang dilaporkan

3 !engidenti7ikasi etiologi diare.

!emastikan terjadinya /5 Diare

* !engetahui distribusi penderita menurut aktu, tempat dan orang.

6 !engidenti7ikasi sumber dan ara penularan penyakit diare

& !engidenti7ikasi populasi rentan

ahapan penyelidikan /5 <

a !engumpulkan, mengolah dan menganalisis in7ormasi termasuk 7aktor risiko yang

ditemukan. ( ontoh 7ormulir in+estigasi /5 Diare terlampir

b !embuat kesimpulan berdasarkan <

2 . Laktor tempat yang digambarkan dalam suatu peta (spotmap atau tabel tentang <

($ /emungkinan 7aktor risiko yang menjadi sumber penularan.

(2 /eadaan lingkungan biologis (agen, penderita , 7isik dan sosial ekonomi.

(3 ua a

( 4kologi

(* 9dat kebiasaan

(6 umber air minum dan sebagainya.

2 . Laktor aktu yang digambarkan dalam gra7ik histogram yang menggambarkan
hubungan aktu (harian , masa tunas serta agen. etelah dibuat gra7iknya dapat
diinterpretasikan <

($ /emungkinan penyebab /5

(2 /e enderungan perkembangan /5

(3 5amanya /5

3 Laktor orang yang terdiri dari < umur, jenis kelamin, tingkat pendidikan, jenis pekerjaan,
suku bangsa, adat istiadat, agama-keper ayaan dan sosial ekonomi.

$. Penanggulangan /5

".&. Mengakt#Ckan T#m Gerak !e*at7TG!

A terdiri dari unsur lintas program dan lintas sektor

".'. Pem"etukan Pu at Reh#+ra # 7P( k( KLB D#are

Pusat ehidrasi dibentuk dengan maksud unuk menampung penderita diare yang memerlukan
pera atan dan pengobatan.Pusat ehidrasi dipimpin oleh seorang dokter dan dibantu oleh
tenaga kesehatan yang dapat melakukan tatalaksana kepada penderita diare. empat yang
dapat dijadikan sebagai Pusat ehidrasi adalah tempat yang terdekat dari lokasi /5 diare dan
terpisah dari pemukiman.

Tuga 8tuga +# Pu at Reh#+ra # :

$ !emberikan pengobatan penderita diare sesuai dengan atalaksana standar serta men atat
perkembangan penderita
2 !elakukan pen atatan penderita < nama, umur, jenis kelamin, alamat lengkap, masa
inkubasi, gejala, diagnosa-klasi7ikasi dan lain)lain.

3 !engatur logistik obat : obatan dan lain lain

Pengambilan usap dubur penderita sebelum diterapi

* Penyuluhan kesehatan kepada penderita dan keluarganya

6 !emberikan pengobatan pre+enti7 sesuai standar

& !enjaga agar Pusat ehidrasi tidak menjadi sumber penularan (dengan menga asi
pengunjung, isolasi dan desin7eksi

% !embuat laporan harian-mingguan penderita diare baik ra at jalan maupun ra at inap.

a Penemuan *en+er#ta D#are e ara akt#C untuk men egah kemat#an +# ma 2arakat< +engan
keg#atan :

7$ Penyuluhan intensi7 agar penderita segera men ari pertolongan

($ !engakti7kan Posyandu sebagai Pos #ralit

(2 !elibatkan /epala Desa- "- atau tokoh masyarakat untuk membagikan oralit kepada
arganya yang diare

" Anal# # tatalak ana *en+er#ta untuk mem*er(leh gam"aran :

($ atio pengunaan obat (oralit, =in , 5, antibiotika

(2 Proporsi derajat dehidrasi

(3 Proporsi penderita yang dira at di Pusat ehidrasi.

( Dan lain)lain

e Pemutusan rantai penularan meliputi <

$ Peningkatan kualitas kesehatan lingkungan yang men akup < air bersih, jamban,
pembuangan sampah dan air limbah.

2 Promosi kesehatan yang men akup < peman7aatan jamban, air bersih dan minum air
yang sudah dimasak, pengendalian serangga-lalat

>ntuk melaksanakan penanggulangan /5 dapat menggunakan 7ormulir penanggulangan /5

(terlampir .

. Pas a /5

etelah /5 - abah tenang, beberapa kegiatan yang perlu dilakukan <

$. Pengamatan intensi7 masih dilakukan selama 2 minggu berturut)turut, untuk melihat

kemungkinan timbulnya kasus baru

2. Perbaikan sarana lingkungan yang diduga penyebab penularan

3. Promosi kesehatan tentang PH