SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mohammad Anwar, SH., MM., MH

NIP : -
NIDN : 0713076601
Nomor Sertifikat Pendidik : 200010060192
NPWP : 54.601.232.9-608.000
Nomor Rekening / Nama : 0172-01-094199-50-5/ Mohammad Anwar SH.MM.MH
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli Tmt. 1 April 2011
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I/ III/b Tmt. 1 Januari 2012
Masa Kerja : 0 tahun 9 bulan
PTS Tempat Bekerja : Universitas.Wiraraja
Alamat Tempat Tinggal : Dusun Nangger RT 005 RW 002 Desa Jambu Kecamatan
Lenteng Kabupaten Sumenep
Nomor HP/Telp. : 082302289940

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sampai dengan tertanggal Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini TIDAK
SEDANG Tugas Belajar dan TIDAK SEDANG terikat
BPPS/BPPDN/BPPLN/BUDI-DN/BUDI-LN;
2. Saya aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal Semester
Ganjil 2023/2024 dan sanggup aktif melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi Semester
Genap 2023 / 2024;
3. Saya tidak terikat sebagai pegawai tetap pada Institusi / Lembaga lain;
4. Saya bersedia tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan saya dihentikan, apabila terjadi
hal-hal yang menyebabkan dihentikannya / dibatalkannya tunjangan profesi dan tunjangan
kehormatan sebagaimana yang diatur oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5. Seluruh data dan informasi yang tercantum pada surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini
dan berkas Laporan Kinerja Dosen yang saya sertakan adalah benar dan sesuai dengan
aslinya.
6. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa terdapat kelebihan atas pembayaran
tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan yang saya terima, saya bersedia
mengembalikan kelebihan tersebut ke Kas Negara;
7. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan
profesi dan tunjangan kehormatan yang telah saya terima dan menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tuntutan hukum lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain.

Sumenep, 2 Februari 2024

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,

Rektor

Dr. Sjaifurrachman, SH., CN., MH Mohammad Anwar, SH., MM., MH

NIDN. 0728026203 NIDN. 0713076601
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abshoril Fithry, S.H., M.H.

NIP
NIDN
Nomor Sertifikat Pendidik
NPWP
Nomor Rekening / Nama
Jabatan Fungsional
Pangkat/Golongan/
Masa Kerja
PTS Tempat Bekerja
Alamat Tempat Tinggal
Nomor HP/Telp.
:-
: 0724078101
: 14-001004-0424
: 72.287.700.8-608.000
: 0172-01-094190-50-1/ Abshoril Fithry SH.MH
: Asisten Ahli Tmt. : 01 April 2013
: Penata Muda Tk I/ III/b Tmt. : 01 Maret 2014
: 5 tahun 5 bulan
: Universitas Wiraraja
: Jl. Asta Tinggi No. 11 Kebunagung Sumenep
: 087878787424

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sampai dengan tertanggal Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini TIDAK
SEDANG Tugas Belajar dan TIDAK SEDANG terikat
BPPS/BPPDN/BPPLN/BUDI-DN/BUDI-LN;
2. Saya aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal Semester
Ganjil 2023/2024 dan sanggup aktif melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi Semester
Genap 2023 / 2024;
3. Saya tidak terikat sebagai pegawai tetap pada Institusi / Lembaga lain;
4. Saya bersedia tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan saya dihentikan, apabila terjadi
hal-hal yang menyebabkan dihentikannya / dibatalkannya tunjangan profesi dan tunjangan
kehormatan sebagaimana yang diatur oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5. Seluruh data dan informasi yang tercantum pada surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini
dan berkas Laporan Kinerja Dosen yang saya sertakan adalah benar dan sesuai dengan
aslinya.
6. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa terdapat kelebihan atas pembayaran
tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan yang saya terima, saya bersedia
mengembalikan kelebihan tersebut ke Kas Negara;
7. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan
profesi dan tunjangan kehormatan yang telah saya terima dan menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tuntutan hukum lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain.

Sumenep, 2 Febaruari 2024

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,

Rektor

Dr. Sjaifurrachman, SH., CN., MH Abshoril Fithry, S.H., M.H.

NIDN. 0728026203 NIDN. 0724078101
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Ec. Bambang Hermanto, M.M., MH

NIP
NIDN
Nomor Sertifikat Pendidik
NPWP
Nomor Rekening / Nama
Jabatan Fungsional
Pangkat/Golongan/
Masa Kerja
PTS Tempat Bekerja
Alamat Tempat Tinggal
Nomor HP/Telp.
: 196111141992031001
: 0014116111
: 091277706455
: 49.347.290.6-608.000
: 0046164818/ BambangHermanto, Drs, MM, MH
: Lektor Kepala Tmt. : 01 Desember 2006
: Pembina/IV / a Tmt. : 01 Oktober 2009
: 17 tahun 7 bulan
: Universitas Wiraraja
: Kelurahan Pajagalan Kabupaten Sumenep
: 081999714447

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sampai dengan tertanggal Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini TIDAK
SEDANG Tugas Belajar dan TIDAK SEDANG terikat
BPPS/BPPDN/BPPLN/BUDI-DN/BUDI-LN;
2. Saya aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal Semester
Ganjil 2023/2024 dan sanggup aktif melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi Semester
Genap 2023 / 2024;
3. Saya tidak terikat sebagai pegawai tetap pada Institusi / Lembaga lain;
4. Saya bersedia tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan saya dihentikan, apabila terjadi
hal-hal yang menyebabkan dihentikannya / dibatalkannya tunjangan profesi dan tunjangan
kehormatan sebagaimana yang diatur oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5. Seluruh data dan informasi yang tercantum pada surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini
dan berkas Laporan Kinerja Dosen yang saya sertakan adalah benar dan sesuai dengan
aslinya.
6. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa terdapat kelebihan atas pembayaran
tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan yang saya terima, saya bersedia
mengembalikan kelebihan tersebut ke Kas Negara;
7. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan
profesi dan tunjangan kehormatan yang telah saya terima dan menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tuntutan hukum lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain.

Sumenep, 2 Februari 2024

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,

Rektor

Dr. Sjaifurrachman, SH., CN., MH Drs. Ec. Bambang Hermanto, M.M., MH

NIDN. 0728026203 NIDN. 0014116111
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Fatmawti, MP

NIP :-
NIDN : 0712096802
Nomor Sertifikat Pendidik : 15-001027-00860
NPWP : 05.954.104.5-608.000
Nomor Rekening / Nama : 0172-01-094144-50-0 / Fatmawati
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli Tmt. 1 April 2013
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb Tmt. 1 Mei 2014
Masa Kerja : 1 tahun 1 bulan
PTS Tempat Bekerja : Universitas.Wiraraja
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Poteran IA/7 Perumnas Bangkal
Nomor HP/Telp. : 082139007575

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sampai dengan tertanggal Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini TIDAK
SEDANG Tugas Belajar dan TIDAK SEDANG terikat
BPPS/BPPDN/BPPLN/BUDI-DN/BUDI-LN;
2. Saya aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal Semester
Ganjil 2023/2024 dan sanggup aktif melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi Semester
Genap 2023 / 2024;
3. Saya tidak terikat sebagai pegawai tetap pada Institusi / Lembaga lain;
4. Saya bersedia tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan saya dihentikan, apabila terjadi
hal-hal yang menyebabkan dihentikannya / dibatalkannya tunjangan profesi dan tunjangan
kehormatan sebagaimana yang diatur oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5. Seluruh data dan informasi yang tercantum pada surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini
dan berkas Laporan Kinerja Dosen yang saya sertakan adalah benar dan sesuai dengan
aslinya.
6. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa terdapat kelebihan atas pembayaran
tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan yang saya terima, saya bersedia
mengembalikan kelebihan tersebut ke Kas Negara;
7. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan
profesi dan tunjangan kehormatan yang telah saya terima dan menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tuntutan hukum lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain.

Sumenep, 2 Februari 2024

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,

Rektor

Dr. Sjaifurrachman, SH., CN., MH Ir. Fatmawati, MP

NIDN. 0728026203 NIDN. 0712096802
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh. Kurdi, SP., MM

NIP :-
NIDN : 0730078602
Nomor Sertifikat Pendidik : 22-001007-0066
NPWP : 81.868.454.0-608.000
Nomor Rekening / Nama : 0172-01-094156-50-7/ MOH KURDI
Jabatan Fungsional : Lektor Tmt. 1 Juli 2023
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I/ IIIb Tmt. 1 November 2020
Masa Kerja : 0 tahun 3 bulan
PTS Tempat Bekerja : Universitas.Wiraraja
Alamat Tempat Tinggal : Dusun Buddagan RT 001 RW 003 Desa Bangkal
Nomor HP/Telp. : 081945806654

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sampai dengan tertanggal Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini TIDAK
SEDANG Tugas Belajar dan TIDAK SEDANG terikat
BPPS/BPPDN/BPPLN/BUDI-DN/BUDI-LN;
2. Saya aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal Semester
Ganjil 2023/2024 dan sanggup aktif melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi Semester
Genap 2023 / 2024;
3. Saya tidak terikat sebagai pegawai tetap pada Institusi / Lembaga lain;
4. Saya bersedia tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan saya dihentikan, apabila terjadi
hal-hal yang menyebabkan dihentikannya / dibatalkannya tunjangan profesi dan tunjangan
kehormatan sebagaimana yang diatur oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku;
5. Seluruh data dan informasi yang tercantum pada surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini
dan berkas Laporan Kinerja Dosen yang saya sertakan adalah benar dan sesuai dengan
aslinya.
6. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa terdapat kelebihan atas pembayaran
tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan yang saya terima, saya bersedia
mengembalikan kelebihan tersebut ke Kas Negara;
7. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan
profesi dan tunjangan kehormatan yang telah saya terima dan menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tuntutan hukum lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain.

Sumenep, 2 Februari 2024

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,

Rektor

Dr. Sjaifurrachman, SH., CN., MH Moh. Kurdi, SP., MM

NIDN. 0728026203 NIDN. 0730078602