Lampiran II, Surat Nomor : B/6157/L8.3.2/KK.01.

01/2019
Form Surat Pernyataan Dosen

YAYASAN PENDIDIKAN DARUL MUJAHIDIN NAHDLATUL WATHAN MATARAM

UNIVERSITAS NAHDLATUL WATHAN MATARAM
Alamat Jalan Kaktus No. 1 - 3  ( 0370 ) 641275 Mataram
Website : unwmataram.ac.id E-mail : admin@unwmataram.ac.id

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nia Supiana, SST.,MMR
NIP :-
NIDN : 0822128901
Nomor Sertifikat Pendidik : 18108101409070
Jabatan Fungsional : Asisten Ahli Tmt. : 01 Juli 2017
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I, Gol III/b *) Tmt. : 01 Juli 2017
PTS Tempat Bekerja : Universitas Nahdlatul Wathan Mataram
Alamat Tempat Tinggal : Janapria Lombok Tengah
Nomor HP/Telp. : 081917703238
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya sampai dengan tertanggal Surat Pernyataan ini TIDAK / SEDANG Tugas Belajar Yang
dibiayai dari BUDIDN/BPPDN/BPPLN dan / pihak lain;
2. Saya aktif penuh waktu melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal semester
2018/2019 genap dan 2019/2020 ganjil;
3. Saya telah melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi sejak awal semester 2018/2019 genap
dan 2019/2020 ganjil;
4. Saya tidak terikat dengan Institusi / Lembaga lain ( sebagai guru dan PNS administrasi);
5. Saya bersedia tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan saya dihentikan, apabila
melanggar ketentuan Permenristekdikti Nomor 20 Tahun 2017 Pasal 5, Pasal 6 dan Pasal 7;
6. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa terdapat kelebihan atas pembayaran
tunjangan profesi dan tunjangan kehormatan yang saya terima, saya bersedia mengembalikan
kelebihan tersebut ke Kas Negara;
7. Apabila ternyata di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar dan
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia mengembalikan seluruh tunjangan
profesi dan tunjangan kehormatan yang telah saya terima dan menerima sanksi sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tuntutan hukum lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak lain.

Mataram, 11 Februari 2020

Mengetahui : Yang membuat Pernyataan,
Rektor

DR.TGH. Lalu Abdul Muhyi Abidin, M.A Nia Supiana, SST.,MMR

NIDN 0809046601 NIDN 0822128901

Keterangan :
*) Dosen tetap yayasan isi Pangkat/Golongan Inpassing
**) Coret yang tidak perlu
Lampiran II, Surat Nomor : B/6157/L8.3.2/KK.01.01/2019
Form Surat Pernyataan Dosen

YAYASAN PENDIDIKAN DARUL MUJAHIDIN NAHDLATUL WATHAN MATARAM

UNIVERSITAS NAHDLATUL WATHAN MATARAM
Alamat Jalan Kaktus No. 1 - 3  ( 0370 ) 641275 Mataram
Website : unwmataram.ac.id E-mail : admin@unwmataram.ac.id