SYARAT ADMINISTRASI

1. BIODATA

2. IJAZAH DAN TRANSKRIP

3. PAK INTEGRASI/KONVERSI

4. SURAT PERMOHONAN

5. PETA JABATAN/RENBUT

6. SK FUNGSIONAL

7. SK KENAIKAN PANGKAT

8. SKP 2023

9. SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

10. SURAT PERNYATAAN PESERTA BERMATERAI 10.000

11. SURAT REKOMENDASI DARI PIMPINAN

12. MAP SNEIL WARNA MERAH UNTUK KEAHLIAN DAN WARNA BIRU UNTUK
KETRAMPILAN
 BIODATA PESERTA UJI

Foto
berwarna ukuran 4x6
Berlatar Belakang
Merah

1. NIP : 19711015 200604 2 019

2. NAMA LENGKAP : ISRIKAH, S.ST
3. UNIT KERJA : SUKORAME
4. UNIT INSTANSI : PEMERINTAH KAB. LAMONGAN
5. UNIT FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN : PUSKESMAS SUKORAME
6. PERIODE UJI KOMPETENSI : PERIODE KESATU MARET-2024
7. KATEGORI UJI KOMPETENSI : KETRAMPILAN
8. JENIS JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN : BIDAN
9. JENJANG JABATAN FUNGSIONAL : BIDAN MAHIR
10. NO TELPON/EMAIL : 085648330593 / isrikahbidan@gmail.com
11. NO. IJASAH TERAKHIR : 11.071061.105301.025
12. NO. SK. JABATAN FUNGSIONAL : 821.2/171/413.205/KEP/2018
13. TANGGAL JABATAN FUNGSIONAL : 29-06-2018
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKORAME
Jl. Raya Sukorame-Jombang No. 53 Kec. Sukorame Kode Pos. 62276
Telp 081353371315 Email : sukoramepuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ahmad Zaini Mifthah
NIP : 19881209 201903 1 012
Jabatan : Kepala Puskesmas Sukorame
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III/c

menyatakan bahwa,
Nama : ISRIKAH, S.ST.
NIP : 19711015 200604 2 019
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I / III/b
Unit Kerja : Puskesmas Sukorame

Telah melakukan kegiatan pelayanan, pengembangan profesi, pendidikan dan

pelatihan serta kegiatan penunjang lainnya sebagaimana dalam dokuman
portofolio yang dilampirkan dalam persyaratan uji kompetensi kenaikan jenjang
jabatan bidan penyelia Tahun 2024

Lamongan, 20 Maret 2024

Kepala Puskesmas Sukorame

dr. Ahmad Zaini Mifthah

NIP. 19881209 201903 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKORAME
Jl. Raya Sukorame-Jombang No. 53 Kec. Sukorame Kode Pos. 62276
Telp 081353371315 Email : sukoramepuskesmas@gmail.com

Perihal : Permohonan Uji Kompetensi Kenaikan Jenjang Jabatan Fungsional Kesehatan

Tahun 2024

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan
Di Lamongan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : ISRIKAH, S.ST
NIP : 19711015 200604 2 019
Pangkat/golongan : Penata Muda Tk.I / III/b
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Sukorame
Bersama ini saya mengajukan untuk menjadi peserta uji kompetensi kenaikan jenjang jabatan
bidan Penyelia periode Tahun 2024 di Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Biodata peserta uji
2. Bukti registrasi online
3. Surat permohonan uji kompetensi
4. Surat pernyataan peserta uji
5. Surat pernyataan melakukan kegiatan
6. SK jabatan fungsional
7. SK pangkat terakhir
8. Surat rekomendasi dari pimpinan unit kerja
9. STR
10. Ijazah
11. SKP selama setahun terakhir
12. Bukti pendukung
Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini saya mengucapkan
terima kasih.

Lamongan, 20 Maret 2024

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukorame Pemohon

dr. Ahmad Zaini Mifthah Isrikah, S.ST

NIP. 19881209 201903 1 012 NIP. 19711015 200604 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKORAME
Jl. Raya Sukorame-Jombang No. 53 Kec. Sukorame Kode Pos. 62276
Telp 081353371315 Email : sukoramepuskesmas@gmail.com

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmad Zaini Mifthah
NIP : 19881209 201903 1 012
Pangkat/Gol : Penata / III / c
Jabatan : Kepala Puskesmas Kembangbahu

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : FINDA SIFTI DEWI, S.Gz
NIP : 19950927 201903 2 021
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III/b
Unit Kerja : Puskesmas Kembangbahu

Untuk mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan jenis Jabatan Fungsional Bidan
Penyelia Periode Tahun 2024
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Lamongan, 20 Maret 2024

Kepala Puskesmas Sukorame

dr. Ahmad Zaini Mifthah

NIP. 19881209 201903 1 012
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama peserta : Isrikah, S.ST

2. NIP : 19711015 200604 2 019
3. Jenis Jabatan Fungsional : Bidan
4. Jenjang jabatan fungsional sekarang : Bidan Mahir
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan, 15 Oktober 1971
7. Pendidikan terakhir : S-1 Ilmu Gizi
8. Nomor Handphone (Hp) : 081259564816
9. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : Pemerintah Kab. Lamongan
b. Unit Kerja : Puskesmas Kembangbahu
c. Alamat Instansi Kerja : Jl. Raya Kembangabahu No.157
d. Kabupaten : Lamongan
e. Provinsi : Jawa Timur
f. Nomor telp instansi kerja : (0322) 3326473

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik yang terdapat dalam
portofolio (terlampir) ini adalah benar – benar hasil karya saya sendiri. Jika di kemudian
hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Lamongan, 20 Maret 2024

Mengetahui Peserta Uji

Kepala Puskesmas Kembangbahu

dr. ROZANAH FINDA SIFTI DEWI, S.Gz

NIP. 19881209 201903 1 012