BIODATA PESERTA UJI KOMPETENSI

FOTO

1. NAMA : drg. FIRDAUS FATAHILLAH

2. TEMPAT/TGL LAHIR : Sumenep / 06 JULI 1992
3. NIP : 199207062020121004
4. PANGKAT : Penata Muda Tingkat I
5. TANGGAL SK PANGKAT : 01 Desember 2020
6. JABATAN FUNGSIONAL : 01 April 2023
7. JENJANG JFK SAAT INI : Dokter Gigi Ahli Pertama
8. JENJANG JFK YANG AKAN DIDUDUKI : Dokter Gigi Ahli Muda
9. ALAMAT RUMAH : Jl. Raya Lenteng Dusun Laok Songai
RT/RW 006/003 Desa Daramista Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep
10. JENIS KELAMIN : Laki - laki
11. EMAIL : firdausfatahillah666@gmail.com
12. NO HP : 082122906669
13. PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 Kedokteran Gigi
14. INSTANSI : Pemerintah Kabupaten Sumenep
a. Nama Instansi Kerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk
dan KB
b. Unit Kerja : Puskesmas Masalembu
c. Alamat instansi kerja : Jl. Kafilah No. 3 Masalembu
d. Kabupaten/Kota : Sumenep
e. Provinsi : Jawa Timur
 Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : drg. FIRDAUS FATAHILLAH

2. NIP : 19920706202012004
3. Jenis Jabatan Fungsional : Dokter Gigi Ahli Pertama
4. Jenjang jabatan fungsional sekarang : Dokter Gigi Ahli Pertama
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Tempat, tanggal lahir : Sumenep, 06 Juli 1992
7. Pendidikan terakhir : S-1 Profesi Dokter Gigi
8. Unit Kerja : Puskesmas Masalembu

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir
ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan
bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Sumenep, 04 Mei 2023

Peserta Uji Kompetensi

(drg. FIRDAUS FATAHILLAH)

NIP. 19920706202012004
 REKOMENDASI UJI KOMPETENSI
Nomor:
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : HOLLILAH, A.Md.Kep
2. NIP : 197903022007012014
3. Pangkat/Gol : Penata/ III/c
4. Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas/ Perawat Penyelia
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
1. Nama : drg. FIRDAUS FATAHILLAH
2. NIP : 19920706202012004
3. Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 06 Juli 1992
4. Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk. I/ III/b
5. Jabatan Fungsional : Dokter Gigi Ahli Pertama
6. Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep
7. Alamat Kantor : Jl. Kafilah No. 3 Masalembu
Untuk mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional bagi Dokter Gigi oleh Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan KB Kabupaten Sumenep Provinsi Jawa Timur Pada Bulan Mei 2023.
Demikian rekomendasi uji kompetensi ini dibuat untuk diperhatikan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumenep, 04 Mei 2023

Plt. KEPALA PUSKESMAS MASALEMBU

(HOLLILAH, A.Md.Kep)
NIP. 197903022007012014