Watampone, 30 Maret 2020

Kepada
Yth. Kepala UPT SMAN 9 Bone
di-
Watampone

Perihal : Permohonan Rekomendasi

(Persetujuan mengikuti Pendidikan)

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIDHA SULFIANI, S.Pd
1. NIP : 198008004 200904 2 001
2. Pangkat / Golongan : Penata Tk.I , III/d
3. Pendidikan Terakhir : S-1 (Strata 1)
4. Jabatan : Guru
5. Unit kerja : UPT SMAN 9 Bone

dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi/persetujuan mengikuti

pendidikan/akademik di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran tugas
kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan, pada :

1. Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Makassar (UNM)

2. Prodi/ Jurusan
3. Jenjang pendidikan
4. Lokasi
5.
6. Lama Pendidikan
: Pendidikan Kimia
: S-2 (Magister)
: Jl.Bonto Langkasa (Pettarani) Makassar,
Sulawesi Selatan
: 1,5 Tahun (3 Semester)

Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

RIDHA SULFIANI, S.Pd

NIP 19800804 200904 2 001
 REKOMENDASI
Nomor : 424/056/UPT.SMA.9/BONE DISDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. MUHDAR, M.Pd
NIP : 19670410 199203 1 007
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala UPT SMAN 9 Bone
Unit Kerja : UPT SMA Negeri 9 Bone
dengan ini memberikan rekomendasi / persetujuan kepada :
Nama : RIDHA SULFIANI, S.Pd
NIP : 19800804 200904 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I, III/d
Jabatan : Guru
Pendidikan Terakhir : S-1 (Strata 1)
Unit Kerja : UPT SMA Negeri 9 Bone
Untuk mengikuti Program Pendidikan / Akademik, di luar jam dinas dengan tidak mengganggu
kelancaran tugas kedinasan, menanggung sendiri biaya pendidikan, pada :
Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Makassar (UNM)
1. Prodi / Jurusan : Pendidikan Kimia
2. Jenjang pendidikan : S-2 (Magister)
3. Lokasi : Jl. Bonto Langkasa (Pettarani), Makassar Sulawesi Selatan
4. Lama Pendidikan : 1,5 Tahun (3 Semester)

Demikian rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Watampone 1 April 2020

Kepala UPT SMAN 9 Bone

Drs. MUHDAR, M.Pd.

NIP 19670410 199203 1 007
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 424/056a/UPT.SMA.9/BONE DISDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drs. MUHDAR, M.Pd
2. NIP. : 19670704 199203 1 007
3. Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
4. Jabatan : Kepala UPT SMAN 9 Bone
5. Unit Kerja : UPT SMAN 9 Bone
dengan ini menerangkan bahwa kepada Aparatur Sipil Negara (ASN) tersebut di bawah
ini :

1. Nama : RIDHA SULFIANI, S.Pd

2. NIP. : 19800804 200904 2 001
3. Pangkat / Golongan : Penata Tk.1, III/d
4. Jabatan : Guru
5. Unit Kerja : UPT SMAN 9 Bone
6.
Telah diberi tugas sebagai berikut :

1. Wakasek Urusan Kesiswaan

2. Guru Mata Pelajaran (Kimia)
Demikian uraian tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Watampone 18 Mei 2020

Kepala UPT SMAN 9 Bone

Drs. MUHDAR, M.Pd.

NIP 19670410 199203 1 007
 SURAT PERYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIDHA SULFIANI, S.Pd

NIP : 19800804 200904 2 001

Pangkat/Golongan : Penata Tk.I, III/d

Jabatan : Guru

Unit Kerja : UPT SMAN 9 Bone

Menyatakan bahwa :
1. Pendidikan diikuti diluar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan/tugas dinas sehari-hari;
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat ;
3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta
tidak menuntut bantuan dana dari Pemerintah Daerah;
4. Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan pendidikan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Watampone 18 Mei 2020

Mengetahui,
Kepala UPT SMAN 9 Bone Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

Drs. MUHDAR, M.Pd. RIDHA SULFIANI, S.Pd

NIP 19670410 199203 1 007 NIP 19800804 200904 2 001
 SURAT IZIN BELAJAR
Nomor : 424/067/UPT.SMA.9/BONE/DISDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. MUHDAR, M.Pd

NIP. : 19670704 199203 1 007
Pangkat / Golongan : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala UPT SMAN 9 Bone
Unit Kerja : UPT SMAN 9 Bone

Memberikan izin belajar kepada :

Nama : RIDHA SULFIANI, S.Pd

NIP. : 19800804 200904 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Tk.1, III/d
Jabatan : Guru
Unit Kerja : UPT SMAN 9 Bone

Untuk melanjutkan pendidikan pada Program S2 (Magister) di Program Pascasarjana Universitas

Negeri Makassar (UNM) dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan .
Demikian surat izin ini diberikan untuk dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Watampone 1 September 2020

Mengetahui :
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah III, Kepala UPT SMAN 9 Bone,

Drs.A.SYAMSU ALAM, M.Pd Drs. MUHDAR, M.Pd.

Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19670410 199203 1 007
NIP 19661015 198903 1 015
 Watampone, Desember 2020
Nomor :-
Perihal : Permohonan Izin Pendidikan

K e p a d a yang Terhormat,
Bapak Kepala Dinas Pendidikan Prov. Sulsel
di-
Makassar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : RIDHA SULFIANI, S.Pd
2. NIP : 19800804 200904 2 001
3. Pangkat / Golongan : Penata Tk.I , III/d
4. Jabatan : Guru
5. Pendidikan Terakhir : S-1 (Strata 1)
6. Unit kerja : UPT SMAN 9 Bone
7. Alamat : Perumahan Citra Permai 2 Blok A2/7, Bone Kab.Bone
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas dengan tidak mengganggu kelancaran
tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan, pada :
7. Perguruan Tinggi : Universitas Negeri Makassar (UNM)
8. Prodi / Jurusan : Pendidikan Kimia
9. Jenjang pendidikan : S-2 (Magister)
10. Tahun Akademik : 2020/2021
11. Lokasi : Jl.Bonto Langkasa (Pettarani) Makassar, Sulawesi Selatan
12. Lama Pendidikan : 1,5 Tahun (3 Semester)
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Rekomendasi mengikuti pendidikan dari Kepala UPT SMAN 9 Bone;
2. Surat Izin Belajar dari Kepala UPT SMAN 9 Bone yang diketahui/ oleh Kepala
Cabang Dinas Pendidikan Wilayah III;
3. Foto copy SK. CPNS dan SK Pangkat terakhir (Legalisir);
4. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir (Legalisir);
5. Foto copy SKP dalam 1 (satu) tahun terakhir (Legalisir);
6. Surat Keterangan sebagai calon mahasiswa/mahasiswa dari Lembaga Pendidikan
(Asli);
7. Rencana /Jadwal studi/perkuliahan dari lembaga pendidikan (Asli);
8. Surat keterangan program studi yang telah terakreditasi minimal B dari lembaga
pendidikan yang berwenang (legalisir);
9. Surat Keterangan Uraian Tugas yang ditandatangani oleh Kepala UPT SMAN 9
Bone (Asli);
10. Surat pernyataan tertulis bermaterai dan diketahui oleh atasan langsung;
11. SK pembagian tugas dan jadwal mengajar untuk Tahun Pelajaran 2020/2021
pada UPT SMAN 9 Bone.
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,

RIDHA SULFIANI, S.Pd

NIP 19800804 200904 2 001
Mengetahui :
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah III, Kepala UPT SMAN 9 Bone,

Drs.A.SYAMSU ALAM, M.Pd Drs. MUHDAR, M.Pd.

Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c NIP 19670410 199203 1 007
NIP 19661015 198903 1 015