PEMERINTAH KOTA LANGSA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI GAMPONG TEUNGOH
Alamat : Jln. A.Yani, Lorong Pusri, Desa: Gampoeng Teungoh, Kec.Langsa Kota, Kota Langsa, Propinsi: Aceh

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra.Sunarti

NIP : 19640708 198510 2 002

Tempat/Tanggal Lahir : Langsa, 8 Juli 1964

Unit Kerja : SD Negeri Gampong Teungoh

Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I / IV.b

Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang atau tingkat berat berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang mengatur tentang disiplin
pegawai.

Surat ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mengikuti seleksi Kepala Sekolah
Berprestasi dan Berdedikasi pada Pemerintahan Kota Langsa. Apabila di kemudian hari ditemukan
adanya ketidakbenaran atas informasi ini, saya bersedia menanggung akibat dan sanksi yang diberikan
kepada saya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Langsa, 20 Maret 2019

Yang Membuat Pernyataan

Dra.SUNARTI
NIP. 19640708 198510 2 002
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI GAMPONG TEUNGOH
Alamat : Jln. A.Yani, Lorong Pusri, Desa: Gampoeng Teungoh, Kec.Langsa Kota, Kota Langsa, Propinsi: Aceh

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT PENYALAHGUNAAN NARKOBA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra.Sunarti

NIP : 19640708 198510 2 002

Unit Kerja : SD Negeri Gampong Teungoh

Tempat/Tanggal Lahir : Langsa, 8 Juli 1964

Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I / IV.b

Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan penggunaan dan/ atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-
obatan terlarang Narkotika, zat adiktif, psikotropika, seperti yang telah di tetapkan oleh Pemerintah
Republik Indonesia.

Apabila pernyataan ini ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar dan/ atau ternyata
dikemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan/sanksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani dalam keadaan sehat, sadar, dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Langsa, 20 Maret 2019

Yang Membuat Pernyataan

Dra.SUNARTI
NIP. 19640708 198510 2 002
 RINGKASAN PORTOFOLIO KEPALA SEKOLAH

4X6
I. DATA PERORANGAN:
1. Nama Lengap (dengan gelar) Dra.SUNARTI
2. NIP 19640708 198510 2 002
3. NUPTK 2040742644300033
4. Jabatan Kepala Sekolah
5. Pangkat dan Golongan Pembina Tk.I / IV.b
6. Tempat dan Tanggal Lahir Langsa, 8 Juli 1964
7. Jenis Kelamin Perempuan
8. Agama Islam
9. Nama Sekolah SD Negeri Gampong Teungoh
10. Alamat Sekolah :
a. Jalan Ahmad Yani, Lorong Pusri
b. Kelurahan/Desa Gampong Teungoh
c. Kecamatan Langsa Kota
d. Kabupaten/Kota Langsa
e. Provinsi Aceh
11. Alamat Rumah Dusun Pusara, Birem Puntong Kec. Langsa
Baro, Kota Langsa,Aceh
12. Telp/e-mail :
a. HP 085275156800
b. e-mail -
13. Jumlah Siswa 128
14. Jumlah Rombel 6
15. Jumlah Guru 10

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Tingkat Jurusan/Program Akreditasi Tahun Perguruan Tinggi

Pendidikan Studi
S1/D4 FKIP/ Sejarah/IPS B 2017 Universitas
Samudera Langsa
S2 - - - -
S3 - - - -

III. PRESTASI KINERJA

A. Pelatihan/symposium/seminar/workshop/lokakarya 10 kegiatan yang
membanggakan.

Peran Tahun Internasional/

No Nama Kegiatan (peserta/pemakalah Nasional/Kab/Kota
/pembahas)
1 Pelatihan MBS SD Modul I Peserta 2016 Provinsi
2 Pelatihan MBS SD Modul II Peserta 2016 Provinsi
3 Pelatihan MBS SD Modul III Peserta 2016 Provinsi
4 Seminar Pencegahan Ujar Peserta 2017 Kota
Kebencian
5 Pemilihan Kepala Sekolah Peserta 2017 Kota
Berprestasi dan Berdedikasi
6 Sosialisasi Tata Cara Penyusunan Peserta 2017 Kota
LPJ BOS dan DAK
7 Sosialisasi Empat Pilar MPR RI Peserta 2017 Nasional
8 Workshop Panduan Implementasi Peserta 2017 Kota
Penguatan Pendidikan Karakter
9 Pelatihan Bimbingan Teknis Peserta 2018 Provinsi
Implementasi PPK Dalam
Kurikulum 2013
10 Lomba Budaya Mutu Peserta 2018 Provinsi
Pembelajaran Ekstrakurikuler
Olahraga SD

B. Penghargaan dan tanda jasa yang diperoleh (5 prestasi yang membanggakan)

Internasional/
No Jenis Prestasi Peringkat Tahun Penyelenggaraan Nasional/Kab/Kota

1 Panitia Pembuatan - 2016 FKKS Kota

Soal PAS Semester I
Tahun Pelajaran 2016-
2017

C. Penghargaan Prestasi Sekolah yang dipimpin (maksimal 10 prestasi yang

membanggakan)

Internasional/
No Nama Kegiatan Tahun Tempat Nasional/Kab/Kota

1 LBM Kategori Pelaksanaan Kurikulum 2017 Langsa Kota

2013
2 Kepala Sekolah Berprestasi Tk. Kota 2017 Langsa Kota
3 Klub Olahraga Tk.Kota 2018 Langsa Kota
4 LBM Ekstrakurikuler Klub Olahraga 2018 Banda Aceh Provinsi
SD Tk. Provinsi
 D. Karya Tulis/Inovasi (maksimal 5 karya yang membanggakan)

No Judul Penelitian Tahun Peran Penulis Pemberi Dana

1 Melalui Supervisi Akademik Dapat 2017 Ketua Mandiri/BOS

Meningkatkan Kerjasama Guru Dan
Kepala Sekolah Dalam Membina
Tingkah Laku Siswa Yang
Menyimpang Di SD Negeri 2 Matang
Seulimneg
2 Mewujudkan Pendidikan Karakter 2018 Ketua Mandiri/BOS
Melalui Pendekatan PAIKEM Dalam
Kegiatan Pembelajaran
Pembelajaran Di SD Negeri 3 Langsa
3 Peningkatan Mutu Sekolah 2019 Ketua Mandiri/BOS
Berkarakter Melalui Ekstrakurikuler
Di SD Negeri 3 Langsa

E. Kerjasama Sekolah dengan Instansi Lain

No Nama Program Instansi Mitra Tahun Lama Bukti Fisik (MoU)

Kerjasama Kerjasama
1 Usaha Kesehatan Puskesmas 2018 1 tahun terlampir
Sekolah
2 Usaha Kesehatan Puskesmas 2019 1 tahun terlampir
Sekolah
3 Pelatih PBSI (Bulu PBSI Kota 2019 1 tahun terlampir
Tangkis) Langsa
4 Pelatih PBSI (Atletik) KONI Kota 2019 1 tahun terlampir
Langsa
5 Anti
kejahatan,terorisme,nar Polsek 2019 2 tahun Terlampir
koba,sparatisme dan
Ideologi Pancasila
6 Anti
kejahatan,terorisme,nar Koramil 2019 2 tahun Terlampir
koba,sparatisme dan
Ideologi Pancasila

IV. ORGANISASI PROFESI

N Nama Organisasi Peran Dalam Organisasi

o
1 Persatuan Guru Seluruh Indonesia (PGRI) Pengurus dan Anggota
2 Forum Komunikasi Kepala Sekolah (FKKS) Pengurus
3

V. TUGAS, FUNGSI KEPALA SEKOLAH

N Nama Kegiatan Tahun Pelaksanaan

o
1 RKAS 2019
2 Laporan Pelaksanaan Manajerial Sekolah 2018
3 Laporan Pelaksanaan Supervisi Pembelajaran 2018
4 Laporan PKG yang dilakukan oleh Kepala Sekolah 2018
5 Rapor Mutu Sekolah 2018
 VI. DAFTAR RESPONDEN KUSIONER ( 1 pengawas, 3 orang guru, 3 komite sekolah)
1. Pengawas

No Nama Nama Sekolah No. HP e-mail

1 Drs. Legimin Dinas Pendidikan 085207357194

2. Guru

No Nama Nama Sekolah No. HP e-mail

1 Safrina, S.Pd SDN Gampong Teungoh 085270913978

2 Yuyun Sartika,SPd SDN Gampong Teungoh 085288240700
3 Trilawati,S.Pd SDN Gampong Teungoh -

3. Komite Sekolah

No Nama Nama Sekolah No. HP e-mail

1 H. Malasat Ismail SDN Gampong Teungoh 085275299050

Saya menyatakan bahwa ringkasan portofolio tersebut benar disertai dengan bukti yang dapat
di pertanggungjawabkan.

Peserta Pemilihan Kepala Sekolah

Berprestasi dan Berdedikasi

Dra.SUNARTI
NIP. 19640708 198510 2 002
 INSTRUMEN PENILAIAN KETELADANAN KEPALA SEKOLAH
TAHUN 2019

Identitas Kepala Sekolah

Nama (lengkap dengan gelar akademik : Dra.SUNARTI

Sekolah Tempat Tugas : SD Negeri Gampong Teungoh
Alamat Sekolah : Jalan A. Yani Lorong Pusri Gampong Teungoh
Kecamatan Langsa Kota, Kota Langsa

Tulislah secara jujur, pendapat bapak/ibu mengenai keteladanan Kepala Sekolah atas nama tersebut
diatas :

Lembar Penilaian
Diisi oleh: Pengawas

Petunjuk:
Berilah penilaian terhadap keteladanan kepala sekolah dengan cara melingkari angka pada kolom skor
(1,2,3,4,5) sesuai dengan criteria sebagai berikut :
1. Sangat tidak baik/ sangat rendah
2. Tidak baik/ rendah
3. Kurang baik/ kurang tingg
4. Baik/ tinggi
5. Sangat baik/ sangat tinggi
No Aspek yang dinilai Skor
1 Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama
2 Pelaksanaan supervise guru dalam pembelajaran dikelas
3 Penyampaian RKAS dalam rapat dewan pendidik dan
komite sekolah
4 Kehadiran sesuai dengan jadwal sekolah/kedinasan
5 Keteladanan dalam sikap dan perilaku bagi orang lain
6 Semangat dalam melaksanakan tugas
7 Kemampuan dan kemauan untuk mengadakan
pembaharuan dalam pengelolaan sekolah
8 Perilaku dalam merespon kritik dan saran
9 Kemampuan berkomunikasi dengan guru, peserta didik
dan warga sekolah lainnya
10 Kemampuan bekerjasama dengan masyarakat sekitar
sekolah
Skor/Total

Langsa, 20 Maret 2019

Pengawas,

Drs.LEGIMIN
NIP. 1960
 INSTRUMEN PENILAIAN KETELADANAN KEPALA SEKOLAH
TAHUN 2019

Identitas Kepala Sekolah

Nama (lengkap dengan gelar akademik : Dra.SUNARTI

Sekolah Tempat Tugas : SD Negeri Gampong Teungoh
Alamat Sekolah : Jalan A. Yani Lorong Pusri Gampong Teungoh
Kecamatan Langsa Kota, Kota Langsa

Tulislah secara jujur, pendapat bapak/ibu mengenai keteladanan Kepala Sekolah atas nama tersebut
diatas :

Lembar Penilaian
Diisi oleh : Guru

Petunjuk:
Berilah penilaian terhadap keteladanan kepala sekolah dengan cara melingkari angka pada kolom skor
(1,2,3,4,5) sesuai dengan criteria sebagai berikut :
1. Sangat tidak baik/ sangat rendah
2. Tidak baik/ rendah
3. Kurang baik/ kurang tingg
4. Baik/ tinggi
5. Sangat baik/ sangat tinggi
No Aspek yang dinilai Skor
1 Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama
2 Pelaksanaan supervise guru dalam pembelajaran dikelas
3 Penyampaian RKAS dalam rapat dewan pendidik dan
komite sekolah
4 Kehadiran sesuai dengan jadwal sekolah/kedinasan
5 Keteladanan dalam sikap dan perilaku bagi orang lain
6 Semangat dalam melaksanakan tugas
7 Kemampuan dan kemauan untuk mengadakan
pembaharuan dalam pengelolaan sekolah
8 Perilaku dalam merespon kritik dan saran
9 Kemampuan berkomunikasi dengan guru, peserta didik
dan warga sekolah lainnya
10 Kemampuan bekerjasama dengan masyarakat sekitar
sekolah
Skor/Total

Langsa, 20 Maret 2019

Guru yang menilai

YUYUN SARTIKA,S.Pd
NIP. 19840504 200904 2 004
 INSTRUMEN PENILAIAN KETELADANAN KEPALA SEKOLAH
TAHUN 2019

Identitas Kepala Sekolah

Nama (lengkap dengan gelar akademik : Dra.SUNARTI

Sekolah Tempat Tugas : SD Negeri Gampong Teungoh
Alamat Sekolah : Jalan A. Yani Lorong Pusri Gampong Teungoh
Kecamatan Langsa Kota, Kota Langsa

Tulislah secara jujur, pendapat bapak/ibu mengenai keteladanan Kepala Sekolah atas nama tersebut
diatas :

Lembar Penilaian
Diisi oleh: Guru

Petunjuk:
Berilah penilaian terhadap keteladanan kepala sekolah dengan cara melingkari angka pada kolom skor
(1,2,3,4,5) sesuai dengan criteria sebagai berikut :
1. Sangat tidak baik/ sangat rendah
2. Tidak baik/ rendah
3. Kurang baik/ kurang tingg
4. Baik/ tinggi
5. Sangat baik/ sangat tinggi
No Aspek yang dinilai Skor
1 Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama
2 Pelaksanaan supervise guru dalam pembelajaran dikelas
3 Penyampaian RKAS dalam rapat dewan pendidik dan
komite sekolah
4 Kehadiran sesuai dengan jadwal sekolah/kedinasan
5 Keteladanan dalam sikap dan perilaku bagi orang lain
6 Semangat dalam melaksanakan tugas
7 Kemampuan dan kemauan untuk mengadakan
pembaharuan dalam pengelolaan sekolah
8 Perilaku dalam merespon kritik dan saran
9 Kemampuan berkomunikasi dengan guru, peserta didik
dan warga sekolah lainnya
10 Kemampuan bekerjasama dengan masyarakat sekitar
sekolah
Skor/Total

Langsa, 20 Maret 2019

Guru yang menilai

SAFRINA,S.Pd
NIP. 19620203 198206 2 001
 INSTRUMEN PENILAIAN KETELADANAN KEPALA SEKOLAH
TAHUN 2019

Identitas Kepala Sekolah

Nama (lengkap dengan gelar akademik : Dra.SUNARTI

Sekolah Tempat Tugas : SD Negeri Gampong Teungoh
Alamat Sekolah : Jalan A. Yani Lorong Pusri Gampong Teungoh
Kecamatan Langsa Kota, Kota Langsa

Tulislah secara jujur, pendapat bapak/ibu mengenai keteladanan Kepala Sekolah atas nama tersebut
diatas :

Lembar Penilaian
Diisi oleh: Komite

Petunjuk:
Berilah penilaian terhadap keteladanan kepala sekolah dengan cara melingkari angka pada kolom skor
(1,2,3,4,5) sesuai dengan criteria sebagai berikut :
1. Sangat tidak baik/ sangat rendah
2. Tidak baik/ rendah
3. Kurang baik/ kurang tingg
4. Baik/ tinggi
5. Sangat baik/ sangat tinggi
No Aspek yang dinilai Skor
1 Ketaatan dalam menjalankan ajaran agama
2 Pelaksanaan supervise guru dalam pembelajaran dikelas
3 Penyampaian RKAS dalam rapat dewan pendidik dan
komite sekolah
4 Kehadiran sesuai dengan jadwal sekolah/kedinasan
5 Keteladanan dalam sikap dan perilaku bagi orang lain
6 Semangat dalam melaksanakan tugas
7 Kemampuan dan kemauan untuk mengadakan
pembaharuan dalam pengelolaan sekolah
8 Perilaku dalam merespon kritik dan saran
9 Kemampuan berkomunikasi dengan guru, peserta didik
dan warga sekolah lainnya
10 Kemampuan bekerjasama dengan masyarakat sekitar
sekolah
Skor/Total

Langsa, 20 Maret 2019

Komite Sekolah

Drs.LEGIMIN
NIP. 1960