Lampiran IV : Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi DKI Jakarta

Nomor : 97/SE/2017
FORMULIR E Tanggal : 25 September 2017
Untuk SMA/SMKN/SLBN

REKENING BOS DAN BOP SATUAN PENDIDIKAN

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DKI JAKARTA

Rekening BOS
Atas Nama
Satuan Nomor
No (sesuai Bank Cabang
Pendidikan Rekening
rekening)

SDN Susukan SDN Susukan

1 5111203661 Bank DKI Cab. Otista
09 Pagi 09 Pagi

Rekening BOP
Atas Nama
Satuan Nomor
No (sesuai Bank Cabang
Pendidikan Rekening
rekening)

SDN Susukan SDN Susukan

1 5111211786 Bank DKI Cab. Otista
09 Pagi 09 Pagi

Kepala SDN Susukan 09 Pagi

H. WASANA, M.M.Pd
NIP. 196210111986031008
 Lampiran V : Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta

FORMULIR F Nomor : 97/SE/2017

TKN/SDN/SMPN : untuk PBPP Tanggal : 25 September 2017
TKN/SDN/SLBN/SMPN/SMAN/SMKN/ : P.Barang

USULAN CALON PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU (PBPP)

DAN ATASAN LANGSUNGNYA
TAHUN ANGGARAN 2018

Nama Sekolah : SDN SUSUKAN 09 PAGI

Kecamatan : CIRACAS
Kota Administrasi : JAKARTA TIMUR
Nomor Telepon : (021)-87796242

A. ATASAN LANGSUNG
1. Nama : Hj. WASANA, M.M.Pd
2. NIP : 196210111986031008
3. Pangkat/Golongan : Pembina - IV/A
4. Tempat, Tanggal Lahir : Gunung Kidul, 13 Desember 1964
5. Jabatan : Kepala Sekolah

B. CALON BENDAHARA ( JURU BAYAR )

1. Nama : Dra. HERAWATI
2. NIP : 196406082008012004
3. Pangkat/Golongan : Penata Muda - III/A
4. Pendidikan Terakhir : S1 Psikologi Pendidikan Dan Bimbingan
5. Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 08 Juni 1964
6. Usia : 53 tahun, 3 bulan
7. Jabatan : Guru Kelas
8. Alamat Rumah : Jl. Kampung Jati No. 14 RT. 005/03 Kel. Rambutan
Kec. Ciracas, Jakarta Timur
9. Nomor Telepon : Kantor : 021-8408127 Hp. 087883995232
10. Masa Jabatan sebagai : Tahun : 2016
Bendahara/Juru Bayar : Tahun : 2017
Tahun : .....
Tahun : .....
11. Masa Kerja : 9 tahun, 9 bulan
12. Sertifikat Bendaharawan : Nomor :
Tahun :

Jakarta, 3 Oktober 2017

Kepala Sekolah

Hj. SUWARSINI, S.Pd.,M.M.

NIP 196412131985102001
 Lampiran VI : Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta

FORMULIR G Nomor : 97/SE/2017

TKN/SDN/SMPN : untuk PBPP Tanggal : 25 September 2017
TKN/SDN/SLBN/SMPN/SMAN/SMKN/ : P.Barang

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dra. HERAWATI

2. NIP : 196406082008012004
3. Pangkat/Gol : Penata Muda - III/A
4. Unit Kerja : SDN Rambutan 03 Pagi

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak

manapun bahwa selama menjadi Pegawai Negeri Sipil saya tidak pernah terkena
Hukuman Disiplin.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta, 3 Oktober 2017

Materai
Rp.6000

Dra. HERAWATI
NIP. 196406082008012004
 Lampiran V : Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta

FORMULIR F Nomor : 97/SE/2017

TKN/SDN/SMPN : untuk PBPP Tanggal : 25 September 2017
TKN/SDN/SLBN/SMPN/SMAN/SMKN/ : P.Barang

USULAN CALON PENGURUS BARANG

DAN ATASAN LANGSUNGNYA
TAHUN ANGGARAN 2018

Nama Sekolah : SDN RAMBUTAN 03 PAGI

Kecamatan : CIRACAS
Kota Administrasi : JAKARTA TIMUR
Nomor Telepon : (021)-8408127

A. ATASAN LANGSUNG
1. Nama : Hj. SUWARSINI, S.Pd.,M.M.
2. NIP : 196412131985102001
3. Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I - IV/B
4. Tempat, Tanggal Lahir : Gunung Kidul, 13 Desember 1964
5. Jabatan : Kepala Sekolah

B. CALON PENGURUS BARANG

1. Nama : SRI RAHMAWATI, S.Pd.
2. NIP : 198602262011012021
3. Pangkat/Golongan : Penata Muda - III/A
4. Pendidikan Terakhir : S1 PGSD
5. Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 26 Februari 1986
6. Usia : 31 tahun, 7 bulan
7. Jabatan : Guru Kelas
8. Alamat Rumah : Komplek Mabes AD Blok C NO. 6 RT. 012 RW. 002
Kel. Pasir Gunung Selatan Kec. Cimanggis, Kota Depok
9. Nomor Telepon : Kantor : 021-8408127 Hp. 085693266009
10. Masa Jabatan sebagai : Tahun : 2017
Pengurus Barang : Tahun : .....
Tahun : .....
Tahun : .....
11. Masa Kerja : 6 tahun, 9 bulan
12. Sertifikat Pengurus Barang : Nomor :
Tahun :

Jakarta, 3 Oktober 2017

Kepala Sekolah

Hj. SUWARSINI, S.Pd.,M.M.

NIP 196412131985102001
 Lampiran VI : Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi DKI Jakarta

FORMULIR G Nomor : 97/SE/2017

TKN/SDN/SMPN : untuk PBPP Tanggal : 25 September 2017
TKN/SDN/SLBN/SMPN/SMAN/SMKN/ : P.Barang

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SRI RAHMAWATI, S.Pd.

2. NIP : 198602262011012021
3. Pangkat/Gol : Penata Muda - III/A
4. Unit Kerja : SDN Rambutan 03 Pagi

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak

manapun bahwa selama menjadi Pegawai Negeri Sipil saya tidak pernah terkena
Hukuman Disiplin.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta, 3 Oktober 2017

Materai
Rp.6000

SRI RAHMAWATI, S.Pd.

NIP. 198602262011012021