DOKUMEN 

KELENGKAPAN LAMARAN
CALON KEPALA SEKOLAH

NAMA : MARLINA , S.Pd

NIP : 19760615 2011 01 2 012

JABATAN : KA. SDN LAWONUA

UNIT KERJA : SDN LAWONUA

 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN KONAWE

TAHUN 2020

Lampiran 2. Format Identitas Peserta

IDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

1. Nomor Peserta : -

2. Nama (lengkap dgn gelar akademik)  : MARLINA S.Pd

3. NUPTK : 7947 7546 5630 0102

4. NIP :  19760615 2011 01 2 012

5. Pangkat/Golongan : PENATA MUDA TK. I/III C

6. Masa Kerja sebagai Guru : 9 Tahun 6 Bulan 

: PEREMPUAN
7. Jenis Kelamin

8. Tempat, tgl lahir : AMOSILU, 15 JUNI 1976

9. Pendidikan Terakhir/Program Studi : S1/PENDIDIKAN GURU

10. Jenis/Jenj. Pend.Tempat Tugas : SEKOLAH DASAR

11. Tugas Tambahan : -
12. Sekolah Tempat tugas

a. Nama Sekolah/Madrasah : SD NEGERI LAWONUA

b. Alamat Sekolah/Madrasah : DESA LAWONUA

c. Kecamatan : BESULUTU

d. Kabupaten/Kota : KONAWE

e. Provinsi : SULAWESI TENGGARA

f. Nomor Telepon Sekolah/madrasah : -

g. Nomor Statistik Sekolah/madrasah : -
 Lawonua, 30 Juni 2020

Mengetahui Kepala Sekolah/Madrasah, Pelamar,

(.............................................) (MARLINA S.Pd)

Ket. *) Coret yang tidak perlu
18

Lampiran 3.  Surat Lamaran
Yth. Kepala Dinas Pendidkan
Kab. Konawe
melalui Kepala Sekolah/Madrasah
SD Negeri Lawonua

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Marlina S.Pd

NIP : 19760615 2011 01 2 012
Unit kerja : SD Negeri Lawonua
Guru Mata Pelajaran/Kelas*) : ………………………………………..........................
Tempat/Tgl lahir : Amosilu, 15 Juni 1976
Alamat Rumah : Desa Punggaluku, Kec. Besulutu, Kab. Konawe
Alamat Kantor : Desa Lawonua, Kec. Besulutu, Kab. Konawe
No. telp kantor : -
No. telp rumah : -
No. HP : 0823 9504 3566

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah/
Madrasah. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:

1. 15.
2.

3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Daftar  a. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
Riwaya b. Fotocopy SK GTY (SK Guru Tetap Yayasan) yang telah dilegalisasi.
t Hidup.Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
Pas fot Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
o terbar Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
u (berw Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
arna) u Fotocopy KTP.
kuran 3 Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
x 4 se Fotocopy DP3 dua tahun terakhir
banyak  Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah/madrasah.
4 lemb Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah.
ar. (lata Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
r belak Rekomendasi Kepala Sekolah
ang wa Rekomendasi Pengawas Sekolah
rna Lawonua, 30 Juni 2020
merah,  Pelamar
pria ber
dasi da Pas Foto
n wanit 3x4
a mem
akai bla Marlina S.Pd
ser). NIP. 19760615 2011 01 2 012

*) Coret yg tidak perlu
19

Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon kepala
sekolah/madrasah diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah/madrasah dan pengawas sekolah/madrasah diminta memberikan
rekomendasi profesional tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah/
madrasah dengan merujuk pada Permendiknas No.13 Th 2007 tentang Standar
Kompetensi Kepala Sekolah/Madrasah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.
Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Dr. Suriyadi. S.Pd . M Pd
NIP : 19730308 199903 1 005
Jabatan : Kepala  Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Alamat : Kelurahan Sampara, Kecamatan Sampara Kab. Konawe

Memberikan rekomendasi kepada:
Nama : Marlina. S.pd
NIP : 19760615 2011 01 2 012
Jabatan : Ka. SDN Lawonua
Unit Kerja : SDN Lawonua
Alamat : Desa punggaluku . Kec. Besulutu Kab . konawe
Berapa lama Saudara mengenal pelamar?
..................................................................................................................................

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan  hasil  pengamatan  Saudara  perihal  kegiatan-kegiatan  pelamar  yang  mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan  hasil  pengamatan  Saudara  perihal  kegiatan-kegiatan  pelamar  yang  mendukung

penilaian Saudara:
3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan  hasil  pengamatan  Saudara  perihal  kegiatan-kegiatan  pelamar  yang  mendukung

penilaian Saudara:

4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang
mendukung penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang
mendukung penilaian Saudara:
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:

25

RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan penilaian profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai
kepala sekolah/madrasah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Unaaha, 30 Juni 2020

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan

Dr. Suriyadi. S.Pd . M Pd

NIP. 19730308 199903 1 005
 26

Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon kepala
sekolah/madrasah diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah.

Kepala sekolah/madrasah dan pengawas sekolah/madrasah diminta memberikan
rekomendasi profesional tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah/
madrasah dengan merujuk pada Permendiknas No.13 Th 2007 tentang Standar
Kompetensi Kepala Sekolah/Madrasah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.
 27

Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Peitan Sutanto, S.Pd.,M.Pd
NIP : 19690707 199203 1 008
Jabatan : Pengawas Sekolah/Madrasah
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan kab. Konawe
Alamat : Kompleks perkantoran Pemda Kab. Konawe

Memberikan rekomendasi kepada:
Nama : Marlina . S.Pd
NIP : 19760615 2011 01 2 012
Jabatan : Ka . SDN Lawonua
Unit Kerja : SDN Lawonua
Alamat : Desa Punggaluku kec Besulutu . Kab. Konawe
Berapa lama Saudara mengenal pelamar?
....................................................................................................................

28

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan  hasil  pengamatan  Saudara  perihal  kegiatan-kegiatan  pelamar  yang  mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan  hasil  pengamatan  Saudara  perihal  kegiatan-kegiatan  pelamar  yang  mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN Kurang Memuaska
n
Memuaskan
Sangat memuaskan

Tuliskan  hasil  pengamatan  Saudara  perihal  kegiatan-kegiatan  pelamar  yang  mendukung

penilaian Saudara:

29

4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang
mendukung penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang
mendukung penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
 30

RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan penilaian profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai
kepala sekolah/madrasah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Besulutu, 30 Juni 2020

Pengawas Sekolah/Madrasah

Peitan Sutanto, S.Pd.,M.Pd

NIP. 19690707 199203 1 008
 31

Lampiran 7. Format Cek Kelengkapan Administratif Calon Kepala Sekolah/Madrasah

FORMAT CEK KELENGKAPAN ADMINISTRATIF
(Diisi oleh panitia seleksi)
NAMA PESERTA: _________________________________________________

Berilah tanda cek (√) dalam kotak yang sesuai
ADA TIDAK ADA

1. Daftar Riwayat Hidup
2. Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm = 4 lembar
(latar belakang warna merah, pria berdasi dan
wanita memakai blasér)
3. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi
4. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy SK Pangkat dan golongan/ruang terakhir.
6. Fotocopy Ijazah Pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
8. Fotocopy bukti memiliki NUPTK.
9. Fotocopy KTP.
10. Fotocopy Penilaian Kinerja 2 th terakhir
11. Fotokopi DP3 2 tahun terakhir.
12. Surat keterangan pengalaman mengajar dari
Kepala Sekolah/Madrasah.
13. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah.
14. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Penanggung Jawab Seleksi,
Pas Foto
3x4

……………………………….
NIP. …………………………

32
Lampiran 8. Rekapitulasi Persyaratan Administratif Calon Kepala Sekolah/
Madrasah

REKAPITULASI PERSYARATAN ADMINISTRATI
F CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
(Diisi oleh panitia seleksi 
dengan memberi tanda ) Tahun: ……………

Kab/Kota: …………………………………………

ELENGKAPAN

UNIT Foto Fotok Fotoko Fotoko Fotoko Fotoko Fotoko Fotok Penilai Fotoko Surat Surat
N NAM DR 3X4 pi pi pi keterang
Keterang SKCK
KERJ opi pi SK pi sertfika pi an DP3  an
OA H 4 lb an
A SK SK PAGO ijazah t Kartu opi Kinerja 2 pengala
Sehat
CPN PNS L terakhi Pendidi NUPT KT 2 thn man
S terakh r k K P thn terak terakh dari K
ir legalisi hir ir S
r
(1)
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 19
20

33
KELENGKAPAN
SERTIFIKAT
UNIT IJAZAH USIA PENG. MENGAJAR KEPANGKATAN NUPTK
NO NAMA PENDIDIK
KERJA *) *) *) *) *) *)
BERKAS STATUS BERKAS STATUS BERKAS STATUS BERKAS STATUS BERKAS STATUS BERKAS STATUS BERKA
-1 -2 -3 -4 -5 -6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
…

*) Diisi dengan “sesuai”  atau “tidak sesuai”
Lampiran 9. Rekap Kesesuaian Syarat Administratif Calon Kepala Sekolah/Madrasah

REKAP KESESUAIAN SYARAT ADMINISTRATIF CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH 
KAB./KOTA ........
( Diisi oleh panitia seleksi)

Kab/Kota: ………………………………………… Tahun: ……

**) Diisi dengan “memenuhi syarat” atau “tidak memenuhi syarat”
.............................
Panitia Seleksi

............................

34
Lampiran 10. Hasil Penilaian Akademik Individual Calon Kepala Sekolah

HASIL PENILAIAN AKADEMIK

No Test
NUPTK
Nama

Asal Sekolah
: ………………
………………… : ………………………………………………………………………………………………….
…………………
………………… : ………………………………………………………………………………………………….
…………………
……**) : ………………………………………………………………………………………………….

Berilah tanda cek ( √ ) dalam kotak yang tersedia :
Kurang memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

 Penilaian Potensi Kepemimpinan

Berdasarkan hasil penilaian di atas: (berilah tanda √ )

Anda dinilai memenuhi kriteria dalam seleksi program penyiapan calon kepala sekolah.

Anda dinilai belum memenuhi kriteria dalam seleksi program penyiapan calon kepala sekolah.

Maka anda,

Diundang / tidak diundang *) untuk mengikuti diklat calon kepala sekolah.

……………,…………………..
Penanggung Jawab LP3CKS

…………………………………
NIP. ……………………………

Keterangan:

*) coret yang tidak perlu
**) nomor test sesuai ketentuan LPPKS

35
No NO. TEST Nama Asal Sekolah/ NIP
Madrasah
1
2
3
4
5
 6
7
8
9
10 (Diisi  oleh Panitia Seleksi)
11
12
13
14
15
16

Lampiran 11. Format Rekapitulasi Persyaratan Akademik Kabupaten/Kota

REKAPITULASI PERSYARATAN AKADEMIK KAB./KOTA ...........
......

Penanggung Jawab Seleksi,

..............

NIP.........

36
37