Persyaratan Administrasi

(berdasarkan Pasal 2 ayat 2 Permendiknas No. 28 Tahun 2010)

 beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

 memiliki kualifikasi akademik paling rendah sarjana (S1) atau diploma empat (D-IV)
kependidikan atau nonkependidikan perguruan tinggi yang terakreditasi;
 berusia setinggi-tingginya 54 (lima puluh empat) tahun pada waktu pengangkatan
pertama sebagai kepala sekolah/madrasah; atau setinggi-tingginya 52 tahun pada saat
mengajukan lamaran.
 sehat jasmani dan rohani berdasarkan surat keterangan dari dokter Pemerintah;
 tidak pernah dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan
yang berlaku;
 memiliki sertifikat pendidik;
 pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun menurut jenis dan jenjang
sekolah/madrasah masing-masing, kecuali di taman kanak-kanak/raudhatul athfal/taman
kanak-kanak luar biasa (TK/RA/TKLB) memiliki pengalaman mengajar sekurang-kurangnya
3 (tiga) tahun di TK/RA/TKLB;
 memiliki golongan ruang serendah-rendahnya III/c bagi guru pegawai negeri sipil (PNS)
dan bagi guru bukan PNS disetarakan dengan kepangkatan yang dikeluarkan oleh yayasan
atau lembaga yang berwenang dibuktikan dengan SK inpasing;
 memperoleh nilai amat baik untuk unsur kesetiaan dan nilai baik untuk unsur penilaian
lainnya sebagai guru dalam daftar penilaian prestasi pegawai (DP3) bagi PNS atau
penilaian yang sejenis DP3 bagi bukan PNS dalam 2 (dua) tahun terakhir; dan
 memperoleh nilai baik untuk penilaian kinerja sebagai guru dalam 2 (dua) tahun terakhir.

Persyaratan administrasi di atas didukung dengan dokumen administrasi

sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup.

2. Pas foto terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. Latar belakang warna merah, pria
berdasi dan wanita memakai blasér.
3. a. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
b. Fotocopy SK GTY (SK Guru Tetap Yayasan) yang telah dilegalisasi.
4. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
8. Fotocopy KTP.
9. Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
10. Fotocopy DP3 dua tahun terakhir
11. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah/madrasah.
12. Surat Keterangan sehat dari dokter Rumah Sakit pemerintah.
13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
14. SURAT REKOMENDASI DISDIK KEPSEK
15. SURAT REKOMENDASI KORWAS
16. SURAT REKOMENDASI
17. SK SEBAGAI PENGAWAS (JIKA PENGAW
PETUNJUK :

1. Surat lamaran terpisah dari kelengkapan lamaran

2. Kelengkapan lamaran dijilid dengan menggunakan cover sebagaimana contoh
kecuali syarat no.9 dan 10.
3. Urutan dalam penjilidan adalah:
a. Cover
b. Identitas calon kepala sekolah
c. Kelengkapan lainnya
4. a. Format Rekomendasi kepala sekolah maupun pengawas sekolah dikirimkan ke
sekolah-sekolah bersamaan dengan pengumuman penerimaan calon kepala
sekolah dari kepala dinas.
b. Selanjutnya guru yang berminat menyerahkan kedua rekomendasi tersebut
masing-masing kepada kepala sekolah dan pengawas sekolah.
c. Pengawas dan kepala sekolah menyerahkan kembali rekomendasi tersebut
kepada guru yang bersangkutan dalam keadaan tertutup dan disegel.
d. Format rekomendasi yang masih dalam keadaan tertutup dan disegel
diserahkan kepada panitia seleksi administrasi untuk dihimpun dan dibawa
pada seleksi akademik.
e. Format rekomendasi akan dibuka dan dinilai saat seleksi akademik.
 DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN
CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

Nama : IIS HAERUNISA, S.Pd., M.Pd

NIP : 19810215 201001 2 009

Jabatan : Pengawas Sekolah

Unit Kerja : Dinas pendidikan dan Kebudayaan Way Kanan

Logo Daerah/Logo Sekolah

PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN WAY KANAN

TAHUN 2019
 INDENTITAS BAKAL CALON PENGAWAS SEKOLAH/MADRASAH

1. Nomor Peserta : ...........................................................................

2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : Iis Haerunisa, S.Pd., M.Pd................................

3. NUPTK : : 2547759661220002.........................................

4. NIP : 19810215 201001 2 009...................................

5. Pangkat/Golongan : Penata TK.1/III.d................................................

6. Masa Kerja sebagai Guru : 9 tahun Tahun 4 Bulan

7. Jenis Kelamin : L / P *)

8. Tempat, tgl lahir : Tangerang, 15 Februari 1981...........................

9. Pendidikan Terakhir/Program Studi : Magister / Keguruan IPA..................................

10. Jenis/Jenj.Pend.Tempat Tugas : TK/RA,SD/MI,SMP/MTs, SMA/MA, SMK/MAK,

SLB*)

11. Tugas Tambahan : -.............................................................................

12. Sekolah Tempat tugas

a. Nama Sekolah : .............................................................................

b. Alamat Sekolah : .............................................................................

c. Kecamatan : .............................................................................

d. Kabupaten/Kota : .............................................................................

e. Provinsi : .............................................................................

f. Nomor Telepon Sekolah : .............................................................................

g. Nomor Statistik Sekolah : .............................................................................

Way Kanan, 1 Agustus 2019

Mengetahui Kepala Dinas P&K, Pelamar,

(Usman Karim, Jab, S.Pd., M.Pd) (Iis Haerunisa, S.Pd., M.Pd.)

NIP. 19630617 198503 1 012 NIP. 19810215 201001 2 009

Ket. *) Coret yang tidak perlu

 Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
kebudayaan Kab. Way Kanan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Iis Haerunisa, S.Pd., M.Pd…………..........................

NIP : 19810215 201001 2 009………………..........................
Unit kerja : Dinas Pendidikan dan kebudayaan Way Kanan...........
Guru Matapelajaran/Kelas*) : -………………………………………..........................
Tempat/Tgl lahir : Tangerang, 15 Februari 1981…..........................
Alamat Rumah : Kp. Setia Negara RT02 RK 02 Kec. Baradatu Kab.
Way Kanan
Alamat Kantor : Komplek perakontaran Pemda Way Kanan Kec.
Blambangan Umpu kab. Way Kanan
No. telp kantor : 0723-461012……………………..........................
No. telp rumah : -………………………………………..........................
No. HP : 0813-69939721…………………..........................

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Pengawas Sekolah/

Madrasah. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup.

Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. Latar belakang warna
merah, pria berdasi dan wanita memakai blasér.
2. a. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
b. Fotocopy SK GTY (SK Guru Tetap Yayasan) yang telah dilegalisasi
3. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
8. Fotocopy KTP.
9. Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
10. Fotocopy DP3 dua tahun terakhir
11. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah/madrasah.
12. Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah.
13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Way Kanan, 1 Agustus 2019

Pelamar
Pas Foto
3x4

(Iis Haerunisa, S.Pd., M.Pd)

NIP.198102152010012009
*) Coret yg tidak perlu
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : Iis Haerunisa, S.Pd., M.Pd
2. NIP : 19810215 201001 2 009
3. Jabatan : Pengawas Sekolah
4. Pangkat dan Golongan : Penata Tk1/IIId
6. Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 15 Februari 1981
7. Alamat Rumah : Kp. Setia Negara Rt02 Rk02 Kec. Baradatu Kab.
Way Kanan
8. Nomor Telpon Rumah :-
9. Nomor HP Pribadi : 0813-69939721
10. Email : dazziza@ymail.com
11. Instansi
a. Nama : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Way Kanan
b. Alamat :
 Jalan : Perkantoran Pemda Way Kanan
 Kab/Kota : Way Kanan
 Provinsi : Lampung
c. Telpon : 0723-461012
d. Faximile : 0723-461012
e. Email : mail.disdikwaykanan@yahoo.co.id
f. Website :-

B. Pendidikan
Nama Sekolah/Perguruan
Jenjang Jurusan Tahun Lulus
Tinggi
SD SDN Cicalengka - 1994
SMP SMPN 1 Legok - 1997
SMA SMUN 1 Tangerang IPA 2000
S1 FKIP Universitas Lampung Pendidikan Biologi 2007
S2 FKIP Universitas Lampung Keguruan IPA 2017

C. Pelatihan
No. Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun
1 Diklat Instruktur Nasional PPPPTK IPA Bandung 4-13 sept
2017
2 Diklat Calon Kepala Sekolah LPPKS Solo 23 Jan- 30
Mar 2017
3 Diklat Guru Profesional LPMP Lampung 17-27 Nov
2014
D. Keterampilan

No. Jenis Keterampilan

1 menyanyi

2 Deklamasi Puisi

E. Pengalaman

1. Jabatan*)

No. Pengalaman Tahun

1 Wakil Kepala Sekolah Bidang Kurikulum 2017-2019
2010-2019
2 Wali Kelas

2. Non Jabatan **)

No. Pengalaman Tahun

1 Sekretaris MGMP IPA Way Kanan 2017-2019
2015-
2 Sekretaris Bhayangkari Ranting Gunung Labuhan 2019

Way Kanan, 1 Agustus 2019

IIS HAERUNISA, S.Pd., M.Pd

NIP. 19810215 201001 2 009

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah,

misal : wali kelas, wakil kepala sekolah, wakil kepala sekolah urusan, kepala
perpustakaan, kepala lab, dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas
sekolah, misal: pengurus MGMP, pengurus PGRI dsb.
Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon pengawas
sekolah/madrasah diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan dan pengawas sekolah/madrasah diminta

memberikan rekomendasi profesional tentang penguasaan standar kompetensi pengawas
sekolah/madrasah dengan merujuk pada Permendiknas No.14 Th 2007 tentang Standar
Kompetensi pengawas Sekolah/Madrasah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

 Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Usman Karim Jab, S.Pd., MM
NIP : 19630617 198503 1 012
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Unit Kerja : Pengawas Sekolah Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat : Komplek Perkantoran Pemda Way Kanan Kec. Blambangan Umpu
Kab. Way Kanan

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Iis Haerunisa, S.Pd., M.Pd
NIP : 19810215 201001 2 009
Jabatan : PengawasSekolah
Unit Kerja : Pengawas Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat : Kp. Setia Negara Rt02 Rk02 Kec. Baradatu Kab. Way Kanan

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

..................................................................................................................................
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:

RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Way Kanan, 1 Agustus 2019

Kepala Dinas P&K Way Kanan

USMAN JAB, S.PD., MM

 NIP.19630617 198503 1 012

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon kepala
sekolah/madrasah diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Way Kanan
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan dan pengawas sekolah/madrasah diminta

memberikan rekomendasi profesional tentang penguasaan standar kompetensi pengawas
sekolah/madrasah dengan merujuk pada Permendiknas No.14 Th 2007 tentang Standar
Kompetensi Kepala Sekolah/Madrasah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

 Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja :
Alamat :

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Iis Haerunisa, S.Pd., M.Pd
NIP : 19810215 201001 2 009
Jabatan : PengawasSekolah
Unit Kerja : Pengawas Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Alamat : Kp. Setia Negara Rt02 Rk02 Kec. Baradatu Kab. Way Kanan

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

....................................................................................................................
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Way Kanan, 1 Agustus 2019

Pengawas Sekolah

..............................................................

NIP.........................................................