Lampiran surat usul nomor: ........................................

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 175 TAHUN 2012

1. Tanda penghargaan berupa : Pancawarsa I

2. Nama lengkap : Hj. Juraidah, S. Pd. M.Pd (Putra/Putri *)

3. Tempat dan tanggal lahir : Samboja, 14 Oktober 1966

4. Jabatan dalam kepramukaan : KA. Mabigus

5. Jabatan pokok di luar kepramukaan : Kepala Sekolah SMPN 2 Balikpapan

6. Tanggal diangkat/dikukuhkan
sebagai anggota Gerakan Pramuka : Tahun 2015

7. Bangsa : Indonesia

8. Agama : Islam

9. Golongan darah :O

10. Nama Istri/Suami *) : H. Muchdar, SE.M.SI

11. Alamat : Jl. P. Antasari Rt. 01 No. 3 .

0542-732858 Tel/Fax : 0542-421921
Hp : 08125865828 Email : Juraidah141066@gmail.com
12. Pendidikan
a. Umum

1) SD Negeri 028 Samboja (1979)

2) SMP Negeri Samboja (1982)
3) SMA H Samboja (1985)
4) PGSMTP (2 Mei 1986)
5) S1 Universitas IKIP PGRI KALTIM (2002)
6) S2 Universitas Mulawarman Manajemen Pendidikan (2010)
7) S3.............................................................................................

Kepramukaan

1) Ka. Mabigus SMP Negeri 13 Balikpapan (2018)

2) Ka. Mabigus SMPN Negeri 15 Balikpapan (2019)

3) Ka. Mabigus SMPN Negeri 2 Balikpapan (2020)

4) ............................................................................................................................................

5) ............................................................................................................................................

6) .........................................................................................................................................
TPOD.DOC3/23/2021 8:03 1
 7) ............................................................................................................................................

8) ..........................................................................................................................................

9) ...........................................................................................................................................’

10) ...........................................................................................................................................

13. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan:

a. Foto copy Ijazah Kursus Mahir Dasar (KMD)

b. Foto copy SK Pengangkatan Dari dan Jabatan Kepala Sekolah (4 September 2018)

c. Foto copy SK Pengangkatan Dari dan Jabatan Kepala Sekolah (31 Desember 2019)

d. Foto copy SK Pengangkatan Dari dan Jabatan Kepala Sekolah (2 Januari 2020)
e.

f. ...........................................................................................................................................

g. ............................................................................................................................................

h. ............................................................................................................................................

i. ..............................................................................................................................................

14. Riwayat jabatan dalam kepramukaan

(Dapat diisi di kertas lain)

Jabatan Dari tgl/bulan/tahun s/d Tempat Keterangan

tgl/bulan/tahun
a. Ka. Mabigus 4 September 2018 s.d 31 Desember 2018 SMP NEGERI 13 Balikpapan Kepala Sekolah
b. Ka. Mabigus 31 Desember 2018 s.d 2 Januari 2020 SMP NEGERI 15 Balikpapan Kepala Sekolah
c. Ka. Mabigus 2 Januari 2020 s.d Sekarang SMP NEGERI 2 Balikpapan Kepala Sekolah
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan: (dapat diisi di
kertas lain)
- Selalu aktif dalam kegiatan di gugus depan
…...................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................ .....................
................................................................................................................................... ..........................................
..............................................................................................................

TPOD.DOC 3/23/2021 8:03 AM

2
16. Tanda penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan Pramuka yang telah dimiliki
(dibuktikan dengan foto copy ijazah, sertifikat atau lainnya):

Jenis/macam Dari Tgl Penerimaan Keterangan

a. Foto copy Ijazah KMD Kwartir Cabang Gerakan Pramuka 13 September 2015 TERLAMPIR
Kota Balikpapan
b.
c.
d.
e.
f.
g.

17. Keterangan-keterangan lain yang perlu diberikan:

- Lencana Pancawarsa I
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

*) Coret yang tidak perlu.

Balikpapan, 30 Maret 2021

Pengusul,

Hj. Juraidah, S. Pd. M.Pd

NIP. 19661014 198703 2 003

Mengetahui,
Ketua Kwartir

.............................................................................

TPOD.DOC 3/23/2021 8:03 AM 3

Lampiran surat usul nomor: ........................................

USUL PEMBERIAN TANDA PENGHARGAAN GERAKAN PRAMUKA

BAGI ANGGOTA DEWASA GERAKAN PRAMUKA DAN
ORANG DEWASA DI LUAR GERAKAN PRAMUKA

KEPUTUSAN KWARNAS NOMOR 175 TAHUN 2012

1. Tanda penghargaan berupa : Pancawarsa II

2. Nama lengkap : Firenius Sitinjak, S. Pd.M.Ed (Putra/Putri *)

3. Tempat dan tanggal lahir : Tapanuli Utara, 04 Maret 1968

4. Jabatan dalam kepramukaan : Pembina Satuan Penggalang

5. Jabatan pokok di luar kepramukaan : Guru

6. Tanggal diangkat/dikukuhkan
sebagai anggota Gerakan Pramuka : Tahun 2015

7. Bangsa : Indonesia

8. Agama : Kristen

9. Golongan darah :O

10. Nama Istri/Suami *) : Virginia Fransiska Lena

11. Alamat : Jl. Telaga Sari 1 Rt. 37 No. 105 .

0542-421921 Tel/Fax : 0542-421921
Hp : 082152909711 Email: firent@yahoo.com
12. Pendidikan
a. Umum

11) SD Tembung (1980)

12) SMP Negeri 1 Tembung (1986)

13) SLTA Negeri 10 Medan (1989)

14) S1 Universitas Mulawarman (2001)

15) S2 University Of Adelaide Australia (2008)

6) S3…………………………………………………………………………………………….

Kepramukaan

1) KA. Mabigus SMP Negeri 11 Balikpapan (2015)

2) ............................................................................................................................................
3) ............................................................................................................................................
4) ............................................................................................................................................
5) ............................................................................................................................................
TPOD.DOC3/23/2021 8:03 1
16) ............................................................................................................................................
 17) ..........................................................................................................................................

18) ...........................................................................................................................................’

19) ...........................................................................................................................................

10) ............................................................................................................................................

13. Syarat-syarat yang telah dipenuhi untuk menerima tanda penghargaan yang diusulkan:

a. Foto copy Ijazah Kursus Mahir Dasar (KMD)

b. Foto copy Ijazah Kursus Mahir Lnjut (KML)

c. Foto copy Piagam Penghargaan Lencana Pancawarsa I

d. ............................................................................................................................................

e. ...........................................................................................................................................

f. ............................................................................................................................................

g. ............................................................................................................................................

h. ..............................................................................................................................................

14. Riwayat jabatan dalam kepramukaan

(Dapat diisi di kertas lain)

Jabatan Dari tgl/bulan/tahun Tempat Keterangan

s/d tgl/bulan/tahun
a. Ka. Mabigus 1 Januari 2012 SMP Negeri 17 Balikpapan Kepala Sekolah
b. Ka. Mabigus 1 Januari 2015 SMP Negeri 11 Balikpapan Kepala Sekolah
c. Ka. Mabigus 1 Januari 2017 SMP Negeri 13 Balikpapan Kepala Sekolah
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

15. Uraian perbuatan, perilaku dan tindakan yang menonjol dan patut menjadi keteladanan: (dapat diisi di
kertas lain)
- Selalu aktif dalam kegiatan di gugus depan
- Kedisiplinan di dalam menjalankan tugas sebagai PNS Guru IPA sejak Desember 1994
........................................................................................................................................................ .....................
................................................................................................................................... ..........................................
..............................................................................................................

TPOD.DOC 3/23/2021 8:03 AM 2

16. Tanda penghargaan/kehormatan dari Gerakan Pramuka dan di luar Gerakan Pramuka yang telah dimiliki
(dibuktikan dengan foto copy ijazah, sertifikat atau lainnya):

Jenis/macam Dari Tgl Penerimaan Keterangan

a. Foto copy Ijazah KMD Kwartir Cabang Gerakan Pramuka 22 Februari 2015 Terlampir
Kota Balikpapan
b. Foto Copy Ijazah KML Kwartir Cabang Gerakan Pramuka 13 Desember 2015 Terlampir
Kota Balikpapan
c. Foto copy Piagam Tanda Penghargaan Kwartir Daerah Gerakan Pramuka 24 Juli 2015 Terlampir
Lencana Pancawarsa I Kalimantan Timur
d.
e.
f.
g.

17. Keterangan-keterangan lain yang perlu diberikan:

- Lencana Pancawarsa II
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
*) Coret yang tidak perlu.
Balikpapan, 30 Maret 2021.

Pengusul,

Firenius Sitinjak, S. Pd.M.Ed

NIP. 19680304 199412 1 005

Mengetahui,
Ketua Kwartir

.......................................................

TPOD.DOC 3/23/2021 8:03 AM 3