KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang 30126
Telepon : (0711) 351318 Web :www.rsmh.co.id Email : rsmh@rsmh.co.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. : HK.05,02/XVII.I/ . . . . . . 20 . .

IDENTITAS JENAZAH
No. REKAM MEDIK / No. REGISTER :

1. Nama Lengkap :................. ............................................

2. Jenis Kelamin :................. ............................................
3. Tempat / Tanggal Lahir :................. ............................................
4. Pendidikan : 1. Tidak Sekolah/Tamat SD 2. Pelajar/Mahasiswa 3. SMP/Sederajat

4.SMA/Sederajat 5.Akademi/Diploma 6. Lainya.. . . . . . . . . .

5. Pekerjaan : 1. Belum/Tidak Bekerja 2. Pelajar/Mahasiswa 3. TNI/POLRI
4. PNS 5. BUMN/BUMD 6.
WIRASWASTA/JASA
7. PETANI/BURUH 8. Lainnya.. . . . . . . .
6. Alamat Sesua KTP/KK
:.................. ............................................
................. ............................................
.
................. .............................................
7. Status Kependudukan : 1. Penduduk Tetap 2. Bukan Penduduk Tetap
YANG BERSANGKUTAN DINYATAKAN TELAH MENINGGAL DUNIA

8. Waktu Meninggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (Tgl/Bln/Thn), Pukul . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. Umur Saat Meninggal
10. Ruangan meninggal
Lama dirawat
11. Rencana Pemulasaran
: . . . . . . . . Hari (<29 Hari)
: . . . . . . . . Bulan (<29 Hari s/d 5 Tahun)
: . . . . . . . . Tahun (>5 Tahun)
: ................. ............................................
: . . . . . . . . Hari . . . . . . . . Jam
: 1. Dikubur . . . . . . . . .. (Tgl/Bln/Thn)
2. Dikremasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (Tgl/Bln/Thn)
3. Transportasi Luar Kota . . . . . . . . . .. . .(Tgl/Bln/Thn)
4. Transportasi Dalam Kota . . . . . . . .. . .(Tgl/Bln/Thn)

Palembang, . . . . . . . .. .. . . . . . . . . . .

Pihak Yang Menerima Dokter Yang Menerangkan

Nama Jelas : Nama Jelas : dr. Agus Wijaya
Hubungan : NIP : 19640805 198403 1 001