Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Keterangan Pemyebab Kematian 2

    Diunggah oleh

    rastikadewi
    846 tayangan1 halaman
    Surat Keterangan Pemyebab Kematian 2

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat Keterangan Pemyebab Kematian 2

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    846 tayangan1 halaman

    Surat Keterangan Pemyebab Kematian 2

    Diunggah oleh

    rastikadewi
    Surat Keterangan Pemyebab Kematian 2

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RAHASIA

    SURAT KETERANGAN PENYEBAB KEMATIAN


    No. Surat :………………………………….
    Bulan/Tahun Kematian :…………./………..Nama RS/PKM :………………………….Kode RS/PKM :……………………………….
    No. Urut Pencatatan Kematian Tiap Bulan :/………………………… No. Rekam Medis :………………………..…….
    I. Identitas Jenazah
    1. Nama Lengkap : ………………...…………………….………………………………………………………..……...(HURUP CETAK)
    2. No. Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………….. No. Kartu Keluarga :………………………..…………….
    3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
    4. Tempat/Tanggal Lahir …..…………………………………..…Tanggal…….…Bulan…..……Tahun………Umur.….….(Tahun)
    5. Agama : 1. Islam 2. Prostestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu
    7. Lainnya……………………
    6. Tingkat Pendidikan (Tamat) : 1. Tdk Sekolah/Tdk Tamat SD 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. Akademi/Diploma
    6. Serjana
    7. Pekerjaan : ………………………………………………………..
    8. Alamat Sesuai KTP/KK : Jalan/Gang ……………………….….…….…… No. ………………. RT/RW …………………………………..
    Kelurahan/Desa …………………………………..... Kecamatan ……………………………………………..
    Kota/Kab. ……………………..................... Kode Pos …………………….. Telp. ……………………….
    9. Status Kependudukan : 1. Penduduk Tetap 2. Bukan Penduduk
    10. Waktu Meninggal : ……….……/…….…..…/……….. (Tgl/Bulan/Tahun), Pukul ………………………………
    11. Umur Saat Meninggal : ……………………… Hari ( < 29 hari) Lahir Mati ( 1. YA 2. TIDAK )
    ……………………… Bulan ( < 5 tahun)
    ……………………... Tahun ( > Tahun)
    12. Tempat Meninggal : 1. Rumah Sakit ; Lama Dirawat …………………. Jam (< 1hr) / …………… Hari
    2. Rumah 3. DoA / IGD 4. Lainnya ………………………………

    II. Keterangan Pemerikasaan Jenazah Kasus DoA


    1. Nama Pemerikasa Jenazah : ……………………………………………………………………..
    2. Waktu Pemerikasaan Jenazah : …………./……………..…../……..……… ( Tgl/Bln/Thn)

    III. Penyebab Kematian


    1. Dasar Diagnosis : 1. Rekam Medis 3. Autopsi Medis 5. Autopsi Verbal
    (Dapat lebih dari satu) : 2. Pemeriksaan Luar Jenazah 4. Autopsi Forensik 6. Surat Keterangan
    Lainnya…………………….
    2. Kelompok Penyembab Kematian ( lingkari Salah Satu ) :
    PENYAKIT / GANGGUAN CEDERA **)
    1. Penyakit Khusus *) 4. Gangguan Meternal 7. Cedera Kecelakaan
    (kehamilan/persalinan/nipas) Lalulintas
    5. Penyakit Menular 5. Gangguan Perinatal (0-6 hari) 8. Cedera Kecelakaan Kerja
    6. Penyakit Tidak Menular 6. Gejala, Tanda dan Kondisi Lainnya 9. Cedera Lainnya
    ………………………., …………./…………./20 ………
    Pihak Yang Menerima, Dokter Yang Menerangkan,

    Nama Jelas Nama Jelas


    Hub. Dg Almarhumah Jabatan & Cap Instansi

    Anda mungkin juga menyukai