PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MUHAMMAD ZEIN

Jalan Dr. A. Rivai Painan (Kode Pos 25611)
Telp. (0756) 21428 – 21518. Fax. (0756) 21398, Email. rsudpainan @ ymail.com

SERTIFIKAT MEDIS PENYEBAB KEMATIAN

RAHASIA NO: 440/ / RSUD/ 20

I. Identitas Jenazah
1. Nama Lengkap
2. NIK
3. Jenis Kelamin
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Agama
6. Alamat Tempat Tinggal
7. Status Kependudukan
8. Hubungan dengan kepala
Rumah Tangga
9. Waktu Meninggal
10.Umur saat Meninggal
11.Tempat Meninggal
: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
: 1. Laki-laki 2.Perempuan
: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………….
: 1.Penduduk 2.Bukan Penduduk
: 1.Kepala Rumah Tangga 2. Suami/Istri 3.Anak
4. Menantu 5.Cucu 6.Orangtua/Mertua 7. Lainya
: Tanggal……..Bulan…..Tahun…….Pukul………………………….
: …………………………………………………………………………….
: 1.Rumah Sakit 2.Puskesmas 3.Rumah Bersalin
4.Rumah Tempat Tinggal 5.Lainya

Keterangan khusus kasus kematian di Rumah atau lainya (termasuk DoA) :

1. Status Jenazah : 1.Belum dimakamkan /Belum dikremasi
2.Telah dimakamkan/ Telah dikremasi
Tanggal………..Bulan………Tahun……….Pukul……………….
2. Nama Pemeriksa Jenzah : …………………………………………………………………..
3. Kualifikasi Pemeriksa : 1.Medis 2.Perawat 3.Bidan
4. Waktu Pemeriksaan Jenazah : Tanggal……..Bulan…….Tahun…….Pukul………………

II. Penyebab Kematian

1. Dasar Diagnosis : 1.Rekam Medis 2.Pemeriksaan Luar Jenazah
3.Autopsi Forensik 4. Autopsi Medis
5.Autopsi Verbal 6.Surat Keterangan Lainya

2. Kelompok Penyebab Kematian (Lingkari salah satu)

1) Penyakit Khusus 2) Penyakit Menular 3) Penyakit Tidak Menular
4) Gangguan Maternal 5) Gangguan Perinatal 6) Gejala,Tanda dan kondisi lain
7) Cidera kecelakaan lalu lintas 8) cedera kecelakaan kerja 9) cedera lainya

Painan,…………………………….20….
Pihak Yang Menerima, Dokter Yang Menerangkan,

Nama Jelas Nama Jelas