SERTIFIKAT PENYEBAB KEMATIAN PERINATAL

Dibuat untuk bayi lahir mati dan lahir hidupkemudian meninggal dalam waktu 168 jam
(I minggu) dari kelahiran.
Keadaan bayi bayi lahir hidup ……… dalam ….…. jam
dan mati ……… dalam …….. jam
bayi lahir mati ……… dalam …….. jam
dan kematian sebelum lahir sebelum persalinan tidak diketahui

Ibu Anak
Tgl. Lahir. Periode menstruasi / Berat badan ...........gr
Jenkel :
Umur HPHT ♂ ♀ ganda
umur kehamilan..........mg
Riwayat kelahiran tunggal
persalinan : ......jml Perawatan antenatal care anak pertama kembar
anak hidup 2x kunjungan atau lebih. anak kedua kembar
kembar yang lain
anak mati Ya
Attendant kelahiran
aborsi Tidak
tidak tahu Fisik
Kelahiran sebelumnya : Trained midwife
hidup Persalinan Other trained person (specify)
mati Normal ………-………………………..
aborsi atau lainnya Lainnya (Spesifikasi)
Tgl ........................................ ………-………………………..

Penyebab Kematian
a. Penyakit atau kondisi janin yang utama
……………………………………………….

kode ICD-10 :
b. Penyakit atau kondisi janin yang lain
………………………………………………
kode ICD-10 :
……………………………………………...
kode ICD-10 :
 ……………………………………………...
kode ICD-10 :

c. Penyakit atau kondisi ibu yang utama yang mempengaruhi kematian janin
………………………………………………
kode ICD-10 :
d. Penyakit atau kondisi ibu yang lain yang mempengaruhi kematian janin
………………………………………………
kode ICD-10 :
……………………………………………...
kode ICD-10 :
……………………………………………...
kode ICD-10 :
……………………………………………...
kode ICD-10 :
e. Keadaan lain -

Sertifikat kematian ini disertai dengan Aotopsi. Saya, pembuat

Info Autopsi tercatat pada kertas. sertifikat ...................... .............................
Tidak dilakukan Autopsi. ....................................
.................................................................
Tanda tangan dan nama terang