SK Dan Pedoman Manajemen RM

PANGKALAN KORPS MARINIR SURABAYA
RUMKITALMAR EWA PANGALILA
PEDOMAN
MANAJEMEN ADMINISTRASI MEDIS
( PENYELENGGARAAN DAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS)
RUMKIITALMAR EWA PANGALILA

SURABAYA
2017
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul…………………………………………………………….. i
Daftar isi……………………………………………………………………. ii
Surat Keputusan Pemberlakuan Buku Pedoman Manajemen
AdministrasiMedis (Pedoman penyelenggaraan Rekam
Medis)…………………………………………………………………. iv
Kata Pengantar……………………………………………………………. xii
Bab I PENDAHULUAN …………………………………………………………. 1

1 Umum ………………………………………………………………………. 1
2 Pengertian Rekam Medis ………………………………………………… 2
3 Maksud dan Tujuan……………………………………………………….. 2
4 Ruang Lingkup……………………………………………………………... 3
5 Dasar………………………………………………………………………… 3
Bab II GAMBARAN UMUM………………………………………………………. 4

6 Sejarah………………………………………………………………………. 4
7 Tugas Pokok, Peran dan Fungsi Rumkitalmar Ewa Pangalila……….. 6
Bab III FALSAFAH…………………………………………………………………. 7

8 Visi Rumkitalmar Ewa Pangalila.............………………………………… 7
9 Misi Rumkitalmar Ewa Pangalila..........………………………………….. 7
10 Motto Rumkitalmar Ewa Pangalila..……………………………………… 7
Bab IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT……………………………. 8
Bab V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA………………………………. 9
Bab VI URAIAN JABATAN ………………………………………………………. 10

11 Perwira Urusan Administrasi Medis...................................................... 10
12 Laporan Medis...................................................................................... 11
13 Urusan Data.......................................................................................... 12
14 Ur.Pemeliharaan Perangkat Lunak & Keras......................................... 13
15 Ur.Registrasi Rawat Jalan..................................................................... 13
16 Ur.Registrasi Rawat Inap...................................................................... 13
17 Ur.Fail.................................................................................................... 14
18 Ur.Penyimpanan Fail............................................................................. 14
Bab VII TATA HUBUNGAN KERJA……………………………………………… 16

19 Hubungan Kerja dibagian Administrasi Medis………………………….. 16
20 Bagan Hubungan Kerja Bagian Administarsi Medis…………………… 17
Bab VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI……………………………. 18

21 Analisa Beban Kerja Bagian Minmed.................................................... 18
22 Distribusi Ketenagaan........................................................................... 24
Bab IX STANDAR FASILITAS……………………………………………………. 26

23 Denah Ruang Pendaftaran & File.....……………………………………. 26
ii
24 Denah Ruang Arsip............................................................................... 27
25 Denah Ruang Bagminmed.................................................................... 28
26 Standar fasilitas…………………………………………………………….. 29
Bab X TATA LAKSANA PELAYANAN…………………………………………. 31

27 Pemberian Identitas Pasien………………………………………………. 31
28 Penulisan nama Pasien…………………………………………………… 34
29 Kartu Indek Utama Pasien ( KIUP )……………………………………… 35
30 Penyimpanan Berkas Rekam Medis…………………………………….. 35
31 Akses Peminjaman Berkas Rekam Medis ( File Pasien )……………... 40
32 Pengambilan dan Pengembalian File Pasien…………………………… 42
33 Peraturan dan tata tertib dalam pengamanan File pasien…………….. 43
34 Pemeliharaan File Pasien…………………………………………………. 44
35 Kerahasiaan Informasi rekam Medis…………………………………….. 44
36 Pencatatan dan Pengisian File pasien…………………………………... 44
37 Penyusutan dan Penghapusan File Pasien…………………………….. 86
Bab XI LOGISTIK…………………………………………………………………… 88
38 Pengadaan Barang………………………………………………………… 88
39 Pemeliharaan dan Perbaikan…………………………………………….. 88
Bab XII KESELAMATAN KERJA…………………………………………………. 89

40 Keselamatan Kerja…………………………………………………………. 89
Bab XIII PENINGKATAN MUTU…………………………………………………… 90

41 Pendahuluan……………………………………………………………….. 90
42 Evaluasi dan Laporan……………………………………………………… 90
Bab XIV KEGIATAN ORIENTASI…………………………………………………... 94

43 Pedoman Orientasi Umum pegawai baru rumkitalmar Ewa Pangalila.. 94
44 Program Orientasi karyawan baru Minmed……………………………… 97
Bab XV PERTEMUAN RAPAT…………………………………………………….. 99
Bab XVI PELAPORAN………………………………………………………………. 100

45 Pelaporan Rumah Sakit…………………………………………………… 100
Bab XVII PENUTUP…………………………………………………………………… 112
LAMPIRAN
Lembar DRM
iii
KATA PENGANTAR
Buku Pedoman Penyelenggaraan dan Pengelolaan Rekam Medis

( Pedoman Manajemen Administrasi Medis ) Rumkitalmar Ewa Pangalila
telah kami susun berdasarkan hasil evaluasi dan tetap mengacu pada Buku
Pedoman Penyelenggaraan dan Pengelolaan Rekam Medis Yang diterbitkan
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan Republik
Indonesia tahun 2006.
Dengan diterbitkan buku ini diharapkan dapat memberi arah bagi
tenaga di unit kerja Rekam Medis – Bagian Minmed Rumkitalmar Ewa
Pangalila dan Unit pelayanan terkait dengan penyelenggaraan dan
pengelolaan rekam medis di lingkungan Rumkitalmar Ewa Pangalila sesuai
dengan perubahan dan perkembangan IPTEK.
Dan pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih pada
semua pihak yang telah membantu dan memberikan saran hingga
tersusunnya buku ini.
Demi peningkatan pelayanan rekam medis Rumkitalmar Ewa
Pangalila, kami sangat mengharapkan masukkan dan arahan untuk
penyempurnaan buku ini,
xii
1
BAB I
PENDAHULUAN
1. Umum
a. Pelayanan di Rumkitalmar Ewa Pangalila ditujukan terutama untuk mengurangi
kesakitan, kematian, kecacatan, ketidaknyamanan, dan ketidakpuasan pasien.
Oleh sebab itu penilaian pelayanan di Rumkitalmar Ewa Pangalila adalah pasien.
Dari pelayanan kepada pasien inilah dihasilkan data yang apabila diolah dengan
benar akan menghasilkan informasi yang sangat berguna untuk berbagai
keperluan manajemen Rumkitalmar Ewa Pangalila.
b. Unit Rekam Medis, dalam hal ini berdasarkan Struktur Organisasi Rumkitalmar
Ewa Pangalila yang ditetapkan oleh Kasal adalah Bagian Minmed (administrasi
medis), merupakan unit yang paling bertanggung jawab terhadap pengumpulan,
pengolahan dan pelaporan data yang dihasilkan tersebut menjadi informasi yang
akurat. Untuk melaksanakan tugas itu maka di dalam Bagian Minmed dibagi
menjadi beberapa Sub-bagian dan urusan, yaitu Sub-bagian perakitan &
pengendalian (assembling), penyimpanan (filing), pengkode & pengindeks
(coding & indexing ), serta sub-bagian analisis dan pelaporan. Bagian-bagian
tersebut merupakan sistem yang ada di dalam Bagian Minmed, sedangkan sistem
yang ada diluar Bagian Minmed adalah unit pelayanan dimulai dari Front Office
sebagai tempat pertama kali / awal dari semua pelayanan di Rumah Sakit,
dilanjutkan dengan unit pelayanan mulai dari rawat jalan, gawat darurat, rawat
inap, serta penunjang medis yang kesemuanya merupakan tempat dimulainya
pencatatan terhadap data medis pasien.
c. Dalam rangka menciptakan keseragaman penyelenggaraan rekam medis di rumah
sakit, maka perlu adanya buku Pedoman Manajemen Administrasi Medis ( Buku
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis (BPPRM)) di Rumkitalmar Ewa
Pangalila yang mengacu pada Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008, serta
buku Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan
Tahun 2008.
d. Dengan diberlakukannya Buku Pedoman Manajemen Administrasi Medis (BPPRM)
khusus Rumkitalmar Ewa Pangalila maka dapat memberikan pedoman kepada
seluruh petugas yang terkait dengan pelayanan rekam medis guna meningkatkan
mutu pelayanan dan tercapainya visi, misi Rumkitalmar Ewa Pangalila.
2
2. Pengertian Rekam Medis

a. Mengacu pada Permenkes no. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis,
bahwa Rekam medis adalah keterangan tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun pelayanan gawat darurat.
b. Rekam Medis menurut American Medical Record Association, berisi semua
informasi mengenai pasien, penyakit dan pengobatan yang direkam dalam urutan
masa pelayanan/perawatan yang terjadi. Rekaman secara kronologis ini untuk
membenarkan diagnosa dan pengobatan dan hasilnya. Rekaman medis dibuat
bagi setiap pasien dalam fasilitas kesehatan dan seksi-seksinya. Semua formulir
yang dihasilkan daripadanya disatukan dalam satu kesatuan (unit).
c. Informasi rekam medis bersifat rahasia dan mutakhir karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi, hal ini
tertuang dalam Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran. Yang diwajibkan menyimpan rahasia ialah :
1) Tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara
langsung kepada pasien
2) Dokter umum/spesialis/gigi yang praktek di Lingkungan Rumah Sakit
3) Mahasiswa kedokteran, siswa perawat dan siswa lain yang bertugas belajar
dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan, dan orang ahli
yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
4) Yang dimaksud dengan informasi yang mutakhir (up to date) ialah semua
tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan harus segera ditulis/dicatat
setelah tindakan selesai dilakukan pada berkas rekam medis
3. Maksud dan Tujuan

a. Maksud : Pedoman kerja ini disusun dengan maksud agar dapat digunakan
sebagai dasar pelaksanaan kerja penyelenggaraan rekam medis di jajaran
Rumkitalmar Ewa Pangalila.
b. Tujuan : Pedoman ini disusun dengan tujuan agar terdapat keseragaman dan
kejelasan pelaksanaan tugas bagi seluruh komponen Bagian Minmed dan seluruh
departemen/unit kerja terkait di Rumkitalmar Ewa Pangalila.
3
4. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman kerja ini meliputi Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumkitalmar Ewa Pangalila, dengan tata urut sebagai berikut :
a. Bab I : Pendahuluan
b. Bab II : Gambaran Umum
c. Bab III : Falsafah
d. Bab IV : Struktur Organisasi Rumah Sakit
e. Bab V : Struktur Organisasi Unit Kerja
f. Bab VI : Uraian Jabatan
g. Bab VII : Tata Hubungan Kerja
h. Bab VII : Pola Ketenagaan & Kualifikasi
i. Bab IX : Standar Fasilitas
j. Bab X : Tata Laksana
k. Bab XI : Logistik
l. Bab XII : Keselamatan Kerja
m. Bab XIII : Peningkatan Mutu
n. Bab XIV : Kegiatan Orientasi
o. Bab XV : Pertemuan Rapat
p. Bab XVI : Pelaporan
q. Bab XVII : Penutup
5. Dasar
a. Keputusan Kasal No : Kep/01/11/1995 tanggal 17 Februari 1995 tentang
Organisasi dan Prosedur Direktorat TNI AL
b. Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Petunjuk teknis penyelenggaraan
rekam medis/medical record rumah sakit.
4
BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
6. SEJARAH
Sejarah Lahirnya Rumah Sakit TNI AL Marinir Rumkitalmar Ewa Pangalila :
Berdasarkan Skep Pangab nomor : 5401.7, tanggal 8 Februari 1966, yang berlaku
Surat TMT. 19 Mei 1965. Dalam rangka peningkatan pelaksanaan pokok – pokok
kebijaksanaan Korps Komando Angkatan Laut dibentuklah Komando Wilayah Timur
(Kowiltim) pada tanggal 1 Desember 1966 yang berkedudukan di Jalan Gubeng Raya no.
70 Surabaya dan Komando Wilayah Barat KKO AL Kwini Jakarta.
Untuk kesejahteraan anggota Kowiltim maka dibentuklah :
1. Balai Pengobatan Gigi Kowilltim di Sumber Waru Asem Bagus untuk layanan
anggota KKO AL di Ksatrian Baluran dan terbuka untuk umum.
2. Poliklinik Kowiltim di Jalan Jawa Surabaya.
3. Mess Perwira KKO AL di Jalan Welirang Surabaya.
4. Rumah Sakit Kowiltim didalam Ksatrian KKO AL Ewa Pangalila (Kopa).
Bersamaan dengan itu sejak tahun 1968 kedudukan Panglima Kowiltim dijabat Brigjen
KKO K. Sumardi menggantikan Mayjen KKO Soewaji karena Mayjen KKO Soewaji
diangkat Pangab sebagai Wakil Panglima KKO AL.
Di tahun 1968, KKO AL mempunyai rumah sakitnya sendiri yang terletak di pangkalan
KKO AL Surabaya. Ketika itu masih disebut RS KKO AL wilayah timur. Pimpinan RS KKO
AL wilayah timur yang pertama adalah Mayor Laut (K) dr. H. Muhamad Syarif yang
diangkat sebagai Komandan RS Kowiltim dengan dasar surat perintah Panglima KKO AL
wilayah timur yang kala itu dijabat oleh Mayjen KKO Suwadji dengan Nomor Sprin :
370/sp/Kowiltim/IX/1968 tanggal 5 September 1968.
Lokasi dari rumah sakit KKO AL wilayah timur berada di jalan Golf no 1, Gunungsari
Surabaya. Pada tahun 1970, dalam rangka konsolidasi TNI AL, beberapa unsur TNI AL
dilebur dan dimasukkan dibawah kotama TNI AL termasuk Komando wilayah timur
(Kowiltim) yang dilebur dalam Komando daerah Angkatan Laut-4 Surabaya (yang
kemudian lebih dikenal dengan sebutan Kodaeral-4) dengan berdasarkan skep Kasal
nomor. 5401.19 tentang Pembubaran Komando Wilayah Timur tanggal 11 Maret 1970
dan skep Kasal nomor. 5401.20 tentang Pembentukan Pangkalan KKO AL (Lankoal) yang
5
berada dibawah Kodaeral-4 tanggal 12 mei 1970, hal ini yang menyebabkan RS Kowiltim
berubah nama menjadi Rumkitalmar Gunungsari dan secara otomatis pembinaan
Rumkitalmar Gunungsari dibawah Komando Daerah Angkatan Laut-4 (Kodaeral-4).
Seiring perubahan waktu, pada tahun 1975 KKO AL berubah nama menjadi Korps
Marinir (Kormar) dan Lankoal berubah nama menjadi Pangkalan Marinir Surabaya
(Lanmar Surabaya) yang berdasarkan dengan terbitnya Skep Kasal no.skep/1831/XI/1975
tanggal 14 November 1975.
Setahun kemudian, terjadi perubahan kedudukan pada korps marinir dengan dasar
skep Kasal nomor.Skep/1976/IX/1976 tanggal 23 September 1976 tentang perubahan
kedudukan Korps Marinir menjadi Komando Utama (Kotama) yang menyebabkan
pembinaan Lanmar Surabaya diserahkan dari Kodaeral-4 Surabaya kepada komandan
korps marinir. Perubahan struktur organisasi TNI AL ini secara tidak langsung membuat
pembinaan Rumkitalmar Gunungsari juga mengalami perubahan dari Kodaeral-4
Surabaya kepada Korps Marinir dengan Lanmar Surabaya sebagai Komando
pelaksananya. Kemudian dengan keputusan Kasal nomor Kep/1690/XI/2012 tanggal 9
November 2012 tentang Pemberian Nama Fasilitas Kesehatan TNI Angkatan Laut
ditetapkan Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Marinir (Rumkitalmar) yang berkedudukan di
Lanmar Surabaya namanya menjadi Rumkitalmar Ewa Pangalila.
Pejabat TNI-AL yang pernah menduduki jabatan Karumkitalmar Ewa Pangalila :
1. Mayor Laut (K) dr. H. Muh. Syarief NRP1986/P 1968-1971

2. Mayor Laut (K) dr. H. Subagyo NRP 6824/P 1971-1975
3. Mayor Laut (K) drg.Suwono Sigit NRP 6828/P 1980-1983
4. Penata III/C drg. Agustinus Tjipto J NIP 140027406 1983-1987
5. Kapten Laut (K) dr. Winarno NRP 8181/P 1987-1989
6. Mayor Laut (K) dr. Soetedjo NRP 7773/P 1989-1991
7. Mayor Laut (K) dr. Dianto NRP 8256/P 1991-1995
8. Mayor Laut (K) dr. Budiarto NRP 8262/P 1995-1997
9. Kapten Laut (K) drg. Wuryani NRP 12049/P 1997-2000
10. Mayor Laut (K) dr. Lukman Djauw NRP 9911/P 2000-2001
11. Mayor Laut (K) dr. Heru Seno Sp.B NRP 9133/P 2001-2004
12. Mayor Laut (K) dr. Sapta P Sp.B NRP 9129/P 2004-2007
13. Mayor Laut (K) dr. Samsudin Sp.M NRP 12509/P 2007-2009
14. Mayor Laut (K) dr. I Made Sukanta Sp.B NRP 9512/P 2009-2010
15. Letkol Laut (K) dr. Heri Kabulah Sp.THT-KL NRP 12061/P 2010-2012
16. Letkol Laut (K) dr. Ariyo Sakso Bintoro, Sp.U NRP10447/P 2012- 2016
17. Letkol Laut (K) dr. Aminuddin H, Sp.A, M.Tr.Hanla NRP 13553/P 2016-Skrg
6
7. TUGAS POKOK, PERAN DAN FUNGSI RUMKITALMAR EWA PANGALILA

Rumkitalmar Ewa Pangalila merupakan rumah sakit milik TNI Angkatan Laut dengan
kapasitas 100 tempat tidur, merupakan milik Tentara Nasional Indonesia Angkatan
Laut (TNI AL).
Rumkitalmar Ewa Pangalila mempunyai fungsi memberikan pelayanan kesehatan
dengan motto “ Keluarga prajurit dan masyarakat sehat adalah kebanggaan dan
pengabdian kami ”.
1. Tugas Pokok
a. Rumkitalmar Ewa Pangalila mempunyai tugas melaksanakan upaya kesehatan
secara berdaya guna dan berhasil guna dengan mengutamaakan upaya
penyembuhan, pemulihan yang dilaksanakan secara serasi, terpadu dengan
upaya peninggkatan dan pencegahan serta melakksanakan upaya rujukkan.
b. Melaksanakan tugas pembantuan yang menyangkut bidang kesehattan yang
diserahkan oleh Komandan Lanmar Surabaya.
2. Peran
Rumkitalmar Ewa Pangalila berfungsi sebagai penerima rujukan dari faskes I.
3. Fungsi
Dalam rangka melaksanakan tugas tersebut, Rumkitalmar Ewa Pangalila
menyelenggarakan fungsi sebagai berikut :
a. Menyelenggarakan Pelayanan Medis.
b. Menyelenggarakkan Pelayanan Penunjang Medis dan non Medis.
c. Menyelenggarakan Pelayanan dan Asuhan Keperawatan.
d. Menyelenggarakan Pelayanan Rujukan.
e. Menyelenggarakan Pendidikan dan Pelatihan.
f. Menyelenggarakan Penelitihan dan penngembangan.
g. Menyelenggarakan Administrasi Umum dan Keuangan.
7
BAB III
FALSAFAH
Rumkitalmar Ewa Pangalila menyadari bahwa perannya semakin dibutuhkan untuk

memberikan pelayanan medis yang lebih professional. Hal tersebut menjadi pendorong
agar dalam pelayanannya senantiasa di dasari Falsafah yang berupa VISI, MISI dan
MOTTO Rumkitalmar Ewa Pangalila :
8. Visi Rumkitalmar Ewa Pangalila

“ Menjadi rumah sakit kebanggaan dan andalan bagi personel TNI AL khususnya
Marinir dan keluarganya serta masyarakat umum”.
9. Misi Rumkitalmar Ewa Pangalila

1. Memberikan dukungan dan pelayanan kesehatan yang optimal bagi personel
TNI AL, khususnya marinir dan keluarga serta masyarakat umum.
2. Meningkatkan kemampuan,keterampilan dan sumber daya manusia menuju
rumah sakit yang berkualitas dan profesional.
10. Motto Rumkitalmar Ewa Pangalila

„‟ Keluarga prajurit dan masyarakat sehat adalah kebanggaan dan pengabdian kami„‟.
8
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

STRUKTUR JABATAN RUMKITALMAR EWA PANGALILA
KARUMKIT
KOMITE KELOMPOK
KOMITE
MEDIK STAF MEDIS KEPERAWATAN
SUB KOMITE KSM KSM SUB KOMITE

KREDENSIAL BEDAH P.DALAM KREDENSIAL
PAUR PAUR TU
SUB KOMITE SUB KOMITE
MINMED ETIK & DISIPLIN
SUB KOMITE KSM KSM
OBSGYN JIWA MUTU PROFESI
MUTUMEDIS
PROFESI
SUB KOMITE
ETIK & DISIPLIN
PROFESI
KABAG KABAG KABAG KABAG KABAG SPI

KESLA KLINIK WAT FAR JANGKLIN
TIM PKRS TIM KPRS

KAUR WAT KAUR KAUR
KASUBAG KASUBAG
JALAN DALFAR LABORAT
KAUR BEDAH/ PENY.DALAM
DUKES ANESTESI
KAUR WAT TIM TIM PPI
KASUBAG INAP KAUR KAUR ETIK RS
KEBID/ APOTEK RADIOLOGI
KAUR KASUBAG
KANDUNGAN
URIKKES KES ANAK KAUR
KAUR BINWAT
KAUR KAUR GIZI TIM K3 & TIM MDG’s/
PREV KESUM MANAJEMEN PONEK/
KAUR KAUR POLI RESIKO HIV & TB
KAUR KAUR POLI KB KANDUNGAN
IGD KESGILUT
KAUR
FISIOTERAPI
9
BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
PAUR MINMED
UR MINMED 1 UR MINMED 2
10
BAB VI
URAIAN JABATAN
11. Perwira Urusan Administrasi Medis
Kedudukan dan Tanggung Jawab.

a. Perwira Urusan Administrasi Medis yang selanjutnya disingkat Paur Minmed
adalah pembantu Karumkitalmar Ewa Pangalila dalam bidang tata usaha dan
administrasi medis.
b. Dalam melaksanakan tugas kewajibannya bertanggung jawab kepada

Karumkitalmar Ewa Pangalila.
Tugas dan Kewajiban.

a. Menyelenggarakan pencatatan yang berhubungan langsung dengan kegiatan
Rumkitalmar Ewa Pangalila.
b. Membantu pelaksanaan pembinaan personel dan material yang berada di bawah
tanggung jawabnya guna mencapai hasil secara optimal dan tepat.
c. Mengumpulkan dan mengolah data dari ruangan-ruangan yang berhubungan
tentang masalah administrasi medis.
d. Mengagendakan / menyimpan / mengarsipkan surat dan file pasien dalam almari
file secara aman.
e. Menyiapkan / mengadakan bahan – bahan yang diperlukan untuk pembuatan
laporan (Triwulan,Semester dan Tahunan).
f. Mengadakan evaluasi kegiatan administrasi medis untuk pencapaian sasaran
yang berhasil dan berdaya guna.
g. Membuat laporan tentang kegiatan Rumkitalmar Ewa Pangalila sesuai bidang
tugasnya.
h. Mengadakan kordinasi dengan bagian lain untuk kepentingan tugasnya.
i. Mengajukan saran dan masukan kepada Karumkitalmar Ewa Pangalila sesuai
bidang tugasnya.
h. Dalam hal berhalangan melaksanakan tugas kewajibannya Paur Minmed diwakili
oleh Perwira yang ditunjuk oleh Karumkitalmar Ewa Pangalila.
11
12. Paur Minmed dijabat oleh Perwira Pertama TNI AL yang berpangkat Letnan Satu
Laut (K).
Paur Minmed dalam pelaksanaan tugas dan kewajibannya dibantu oleh :
a. Ur Minmed 1, yang dijabat oleh Seorang Bintara TNI AL berpangkat Sersan Mayor
(Apm).
b. Ur Minmed 2 , yang dijabat oleh seorang PNS TNI AL Gol II/d (Kes).
13. Laporan Medis

Rincian Tugas :
a. Menyusun laporan ke DKK, Diskesal dan puskes TNI baik mingguan, bulanan
Triwulan dan Tahunan .
b. Menilai tertib administrasi medis / yankes terkait dan tingkat kepuasaan pasien
terhadap yankes di Rumkitalmar Ewa Pangalila
Rincian Kegiatan :
a. Menyelesaikan hasil kerja Kaur Pullahta untuk disusun menjadi laporan dan
evaluasi sbb:
~ Laporan Mingguan : DHF ; Survelans (ke DKK )
~ Laporan Bulana : Penyakit kronis, TB DOTS, KB , Temuan HIV ( ke
Diskesal )
~ Laporan Triwulan : Diskesal, Puskes
~ Laporan Tahunan : SPM ( ke DKK ), Tahunan ( ke Proga )
b. Evaluasi
1) Kelengkapan pengisian berkas RM pasien Rawat Jalan , Rawat ,Inap
2) Ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis pasien rawat inap keluar
rumah sakit
3) Pencapaian Proker Bagminmed
4) Menyusun prosedur evaluasi Yankes lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit
5) Melaksanakan tugas lain dari atasan
Tanggung Jawab :
a. Menyelesaikan laporan mingguan, triwulan dan tahunan ke DKK, Diskesal dan
Puskes TNI sesuai Juknik, Juklak yang berlaku.
12
b. Melakukan evaluasi berkala pelaksanaan tertib administrasi medis oleh Yankes

terkait dan tingkat kepuasan pasien terhadap Yankes di Rumkitalmar Ewa
Pangalila
Hasil Kerja :
a. Laporan mingguan, bulanan, triwulan dan tahunan.
b. Evaluasi Yankes sesuai kebutuhan rumah sakit.
14. Urusan Data

Rincian Tugas :
a. Menyusun prosedur mengumpulkan dan pengolahan data pasien rawat inap
kelengkapan pengisian berkas rekam medik ( DPJP, resume, informed consent )
b. Koordinasi dengan bagian lain yang terkait
Rincian Kegiatan :
a. Menyusun prosedur Pullahta pasien rawat inap
b. Mengumpulkan data pasien rawat inap berdasarkan kebutuhan laporan harian,
mingguan dan bulanan secara manual ataupun komputerisasi
c. Mengolah data sesuai kebutuhan laporan mingguan, bulanan, triwulan dan
tahunan yang dikehendaki DKK Kota Surabaya, Puskes TNI dan Diskesal
d. Mengumpulkan data kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien keluar
rumah sakit
e. Mengumpulkan data ketepatan pengembalian berkas pasien rawat inap yang
keluar rumah sakit
f. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
Tanggung Jawab :
Mengumpulkan dan mengolah data pasien rawat inap yang diperlukan untuk pelaporan dan
evaluasi
Hasil Kerja :
Data pasien rawat inap : Jumlah MRS, jumlah pasien dirawat, jumlah KRS, jumlah pasien
meninggal, BOR, ALOS, TOI dsb nya sesuai yang dikehendaki untuk pelaporan dan evaluas
Dalam melaksanakan tugasnya berkoordinasi dengan pelaksana Coding, assembling dan

filling.
Petugas Coding :
13
1. Kodefikasi diagnose, jenis tindakan dan operasi pasien keluar dari Rekam Medis
2. Kode berpedoman pada buku ICD X
Petugas Assembling :
1. Menerima berkas Rekam Medis dari RJ, RI, IGD dan dicatat di buku ekspedisi
2. Memeriksa kelengkapan berkas Rekam Medis
3. Menyusun berkas RM sesuai urutan, merapikan dan mengganti sampul (map) yg rusak
Petugas Filling :
1. Mencari berkas RM yang tidak ada ada ditempat
2. Melaksanakan penyusutan berkas RM
3. Melayani pasien yang tidak membawa kartu
4. Melayani peminjaman berkas RM
15. Ur. Pemeliharaan Perangkat Lunak dan Keras

a. Melakukan perawatan dan perubahan (modifikasi) program yang sudah ada
untuk memenuhi kebutuhan pemakai.
b. Merencanakan dan merawat keterpaduan data base
c. Melaksanakan dan menyiapkan pembakuan untuk pemakaian dan pengamanan informasi
data base
d. Merencanakan, mengarahkan dan mengawasi kegiatan pemeliharaan perangkat keras
dan lunak
e. Merawat program sistem data procesing
f. Merencanakan, mengarahkan dan mengawasi kegiatan pengolahan data serta kerja
sama dengan unit-unit instalasi terkait dan rekanan komputerisasi
16. Ur. Registrasi Rawat Jalan

Rincian Kegiatan :
a. Registrasi pasien rawat jalan baru, pembuatan kartu berobat dan berkas rekam
medis
b. Merekapitulasi sensus harian kunjungan rawat jalan
c. Menyiapkan kebutuhan berkas rekam medis
d. Mengirim dan mengambil berkas rekam medis ke / dari poli yang membutuhkan
e. Menjaga kebersihan ruangan, merawat file dan Filling berkas rekam medis
14
f. Merencanakan retensi sampai dengan pemusnahan berkas rekam medis sesuai

BPPRM.
g. Menerima surat rujukan
h. Melaksanakan tugas lain dari atasan
Tanggung Jawab :
Atas ketertiban dan kelancaran registrasi pasien rawat jalan, pengantaran /
pengambilan berkas rekam medis pasien poli.
17. Ur. Registrasi Rawat Inap

Rincian Tugas :
a. Mengatur ketertiban, kelancaran registrasi pasien rawat inap
b. Mengkoordinasikan kegiatan rawat inap
Rincian Kegiatan :
a. Melayani registrasi pasien MRS selama 24 jam
b. Menyiapkan dan mengatur kebutuhan berkas rekam medis
c. Pencatatan data pasien rawat inap yang terkait dengan pelaporan dan evaluasi
d. Memasukkan data pasien rawat inap ke komputer
Tanggung Jawab :
Bertanggung Jawab atas semua kegiatan registrasi dan pencatatan data pasien rawat inap
kepada Kabag Yanminmed
18. Ur. File

Rincian Tugas :
a. Menyiapkan berkas rekam medis sesuai permintaan dari unit pelayanan lain.
b. Melaksanakan tugas lain yang berhubungan dengan assembling.
Rincian Kegiatan :
1. Mengirim / mengambil berkas rekam medis sesuai permintaan
2. Menyerahkan rekam medis pasien KRS ke bagian Coding
3. Melakukan penyisiran untuk mengetahui kesalahan masuk dan kehilangan rekam
medis.
4. Mencari berkas rekam medis yang tidak ada ditempat.
5. Mengecek berkas rekam medis yang kembali dari poli
15
6. Filling sesuai sistem numbering digit

7. Pencatatan dan pelaporan
Tanggung Jawab :
Melaksanakan semua kegiatan urusan file rawat inap maupun rawat jalan.
19. Urusan Penyimpanan File

Rincian Tugas :
a. Menyimpan, memelihara, menyusun berkas rekam medis aktif / in aktif
b. Melaksanakan retensi berkas rekam medis
Rincian Kegiatan :
1. Memilah berkas rekam medis yang sudah di coding / assembling berdasarkan
urutan tempat rak
2. Menyimpan kembali berkas rekam medis ke raknya masing-masing
3. Melakukan retensi sesuai jadual
4. Menyimpan berkas rekam medis in aktif ke rak rekam medis in aktif
5. Pencatatan / pelaporan tentang penyimpanan, peminjaman berkas rekam medis
6. Menjaga kerapian dan kebersihan lingkungan kerja
7. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
Tanggung Jawab :
Bertanggung jawab atas penyimpanan dan kerahasiaan berkas rekam medis aktif / in aktif
.
16
BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
20. Hubungan Kerja DI Bagian Administrasi Medis
a. Hubungan kerja dengan Sekretaris
Urusan surat menyurat, mengenai surat masuk maupun surat keluar dengan pihak
Rumkitalmar Ewa Pangalila
b. Hubungan kerja dengan bagian Perbekalan
Semua kebutuhan ATK di administrasi medis harus melalui bagian perbekalan, baik
berupa kertas, alat tulis, alat kebersihan maupun peralatan elektronika
c. Hubungan kerja dengan bagian Harmat
Di ruang administrasi medis, apabila ada ada perbaikan maupun tambahan ruangan,
laporan tertulis yang ditujukan kepada bagian Harmat
d. Hubungan kerja dengan bagian rawat jalan
1) Menyampaikan laporan jumlah kunjungan, morbiditas rawat jalan
2) Dokumen rekam medis rawat jalan
e. Hubungan kerja dengan bagian IGD
1) Menyampaikan laporan jumlah kunjungan gawat darurat, morbiditas gawat

darurat.
2) Dokumen rekam medis gawat darurat
f. Hubungan kerja dengan bagian rawat inap
Setiap pagi melaporkan sensus harian rawat inap, laporan kematian, morbiditas
rawat inap, dokumen rekam medis rawat inap
g. Hubungan kerja dengan Kataud
Urusan dalam mengenai permohonan ijin, cuti, disiplin hukum
h. Hubungan kerja dengan Pers
Pendidikan anggota tentang : Pengusulan pelatihan, seminar

17
BAGAN HUBUNGAN KERJA BAGIAN ADMINISTRASI MEDIS
SEKKRETARIAT :
- Surat Masuk
- Surat Keluar
RAWATJALAN ( POLIKLINIK ): GAWAT DARURAT :
- Pelaporan - Pelaporan
- Dok. RM RJ, - Dokumen RM IGD
RAWAT INAP ( RUANGAN ):

- Sensus Harian RI
- Dok. RM RJ, BAGIAN DEP. BANGDIKLAT
- Pendidikan,Pelatihan Anggota
ADMINISTRASI
MEDIS
(Rekam Medis)
PERBEKALAN :
- Permintaan ATK
- Permintaan Barang selain
Alkes HARMAT :
- Perbaikan
DANSATMA :
- Ijin, Cuti,Disiplin
18
BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI
21. Analisa Beban Kerja Bagian Minmed
WAKTU YANG
PERATA VOLUME DIBUTUHKAN / MENIT
NO TUGAS POKOK URAIAN TUGAS
KERJA / HARI
SATUAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6
1 Pelaksanaan Pendaftaran 1
Persiapan Buka Loket 5
Pasien Baru di Unit Rawat
Jalan 2 Menerima pendaftaran pasien baru, wawancara
55 2 110
persyaratan pendaftaran
3
Meminta pasien untuk mengisi formulir identitas sosial 55 1 55
4
Mengecek pengisian formulir identitas sosial 55 1 55
5 Menerima / mencatat pembayaran pasien sesuai kriteria
55 2 110
pembayaran untuk pasien non AL
6
Mempersilahkan pasien menunggu di klinik yang dituju 55 0.5 27.5
7 Entry data identitas sosial dan mencetak format identitas
55 4 220
pasien + menyiapkan file
8 Mencetak kartu berobat + mendistribusikan ke setiap
55 2 110
buku
Total 12.5 692.5
Jam Kerja 240
Jumlah tenaga yang dibutuhkan 2.9
Jumlah tenaga yang ada 3
19
WAKTU YANG
KERJA / HARI
SATUAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6
2 Pelaksanaan Pendaftaran 1
Persiapan Buka Loket 5
Pasien rawat inap di
Registrasi Rawat Inap 2
Menerima pendaftaran pasien 30 1 30
3
Mengecek formulir rawat inap dari dokter 30 1 30
4
Entry data pasien rawat inap dan mencetak berkas
30 5 150
registrasi rawat inap
5
Menyiapkan berkas rawat inap ke dalam file 30 2 60
6 Entry data identitas untuk gelang pasien + tempat tidur
30 3 90
dan mencetak
7 Menyiapkan gelang identitas pasein dan menyerahkan
30 2 60
file pasien ke petugas pengantar pasien
Total 14 425
Jam Kerja 420
20
WAKTU YANG
KERJA / HARI
SATUAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6
3 Pelaksanaan Pendaftaran 1 Persiapan Berkas Rawat jalan / Rawat Inap
150 1 150
Pasien IGD
2 Menerima pendaftaran pasien baru sesuai kriteria
150 2 300
persyaratan pendaftaran
3 Meminta pasien baru mengisi lembar identitas
150 1 150
4 Mengentry data pasien baru sesuai lembar pengisian
identitas pasien, mencetak lembar identitas,
memasukkan lembar identitas pasien dan blanko DRM 50 5 250
kedalam file pasien
5 memintakan file pasien lama ke pertugas jaga file
100 2 200
6 Mengentry data pasien rawat inap dan mencetak berkas
registrasi rawat inap ( Registrasi rawat inap + registrasi
tempat tidur ), menyiapkan gelang pasien, menyerahkan 30 4 120
ke petugas pengantar pasien
Total 15 1170
Jam Kerja 420
21
WAKTU YANG
KERJA / HARI
SATUAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6
5 Pelaksanaan 1
Mengambil file dari poliklinik 1250 1 1250
penyimpanan file
2
mencocokkan no file yang kembali pada buku ekspedisi 1250 0.5 625
3
Mengelompokkan nomor file berdasarkan 2 nomor akhir 1250 0.5 625
4 Menjajarkan file pasien sesuai dengan system terminal
1250 1 1250
digit
5
Merapikan rak 1250 1 1250
Total 4 5000
Jam Kerja 180
22
WAKTU YANG
KERJA / HARI
SATUAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6
6 Assembling 1 Menerima file dari masing-masing ruangan dan
mengecek file yang diterima dengan buku ekspedisi 80 3 240
penerimaan file
2 Menyusun berkas rekam medis sesuai urutan,
80 5 400
merapikan dan mengganti sampul (map) yang rusak
3
Mengecek kelengkapan berkas rekam medis 80 5 400
4
Mengentry KLPCM ( 10 % ) dari total pasien 8 4 32
Menerima pasien dari loket khusus & menyelesaikan
5
komplain dari pasien (waktu dan jumlah yang dibutuhkan 1 240 240
sesuai keadaan)
6 Mendistribusikan file yang sudah diassembiling ke
80 1 80
bagian koding
Total 258 1392
Jam Kerja 420
23
WAKTU YANG
KERJA / HARI
SATUAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6
7 Koding 1 Menerima file dari bagian asssembling 80 1 80
2 Mencari dan memberi kode diagnosa setiap file rawat
80 4 320
inap berdasarkan ICD-10
3
Mengentry kode diagnosa ke dalam komputer link 80 3 240
4
Mengelompokkan file berdasarkan 2 digit terakhir pada
80 0.5 40
rak pengelompokkan file
Total 8.5 680
Jam Kerja 420
24
Dari Hasil perhitungan beban kerja di bagian rekam medis Rumkitalmar Ewa Pangalila
terhadap jumlah pasien baru dan lama disimpulkan bahwa untuk optimalisasi tenaga,
penyimpanan file di rangkap oleh petugas yang melakukan distribusi file pasien.
Jumlah anggota Minmed saat ini 12 orang, terdiri Paurminmed 1 orang , Perekam
Medik 1 orang dan anggota di ruang file 10 orang.
22. Distribusi Ketenagaan
KUALIFIKASI
TENAGA TENAGA
NAMA PENDIDIKAN PENDIDIK
DIBUTUH YANG
JABATAN PETUGAS PENDIDIKAN PETUGAS AN YANG
KAN ADA
YANG YANG ADA MASIH
DIBUTUHKAN KURANG
1 2 3 4 5 6
1. Paur S1 RM / D3 D3 Keperawatan S1 RM / 1 1
minmed RM D3 RM
2.Yanminmed D3 RM D3 Rekam Medik D3 RM 1 1
3.Infomed D3 RM D3 Keperawatan D3 RM 1 1
4. Ur TU SMA SMA 1 1
5Operator ~ SMA S1 Psi 1 1

Komputer ~ Mampu
Komputer
~ Teliti
6. UrReg RJ D3 RM D3 Tkg D3 RM 1 1
~ Anggota ~ SMA
~ Mampu
Komputer
~ Teliti
7. Ur Reg RI D3 RM SPK (Telah mengikuti D3 RM 1 1
Pelatihan Dasar RM)
~ Anggota ~ SMA SPRG telah mengikuti 1 1
~ Mampu Pelatihan RM
Komputer
~ Teliti
8. Ur File SMA SPRG (Telah mengikuti 1 1

Pelatihan Dasar RM)
~ Anggota SMA SMA 1 1
25
9 Ur D3 RM Akbid Mengikuti D3 rm 1 1
Pengolahan pelatihan RM
Data
~ Anggota SMA
10. Ur D3 RM D3 Kesling (Telah 1 1

Laporan mengikuti pelatihan
Medis RM
26
BAB IX
STANDAR FASILITAS
DENAH RUANG ENDAFTARAN &FILE

KURSI RUANG TUNGGU
KURSI RUANG . MEJA PENDAFTARAN

. TUNGGU
3M 2M
RAK FILE MEJA KOMPUTER

RAK FILE
4M LEM
ARI 4M
2M
MEJA
RAK FILE LEM
ARI RAK
5M 2M
27
DENAH RUANG ARSIP

4M
RAK FILE
2,5M
RAK
2M
RAK FILE FILE
4M
28
DENAH RUANG BAGMINMED

3M 2M
29
23. Standar fasilitas
Guna mencapai tujuan pelayanan administrasi medis yang efektif dan efisien maka
diperlukan suatu fasilitas dan peralatan yang memadai.
a. Fasilitas
Dalam mejalankan kegiatan Bagian Minmed harus didukung dengan adanya fasilitas
yang memadai, fasilitas yang dimaksud adalah :
1) Denah Lokasi
Mengingat areal Rumkitalmar Ewa Pangalila cukup dekat maka pengambilan,
pendistribusian dan pelayanan rekam medis baik dengan Front office dan unit
pelayanan ( gawat darurat, rawat jalan dan rawat inap ) cukup pejalan kaki.
2) Denah Ruang
Bagian Minmed juga memerlukan adanya pembagian ruang untuk mengatur dan
menjalankan proses dengan nyaman dan lancar, adapun pembagian ruang rekam
medis sebagai berikut :
(a) Ruang Administrasi dan Pengelolaan data
- Penanggung jawab
- Bagian Assembling
- Bagian Coding dan Indexing
- Bagian Data dan Pelaporan
- Bagian Sensus harian Rawat jalan
(b) Ruang penyimpanan Rekam Medis Aktif
Ruang penyimpanan aman, bersih, terjaga kerapian dan kerahasiaannya :
Ruangan cukup
Untuk menjamin keamanan dipasang tulisan “Dilarang Masuk Selain
Petugas Rekam Medis“
 AC
 Ventilasi cukup memadai
(c) Ruang penyimpanan Rekam Medis In Aktif
 Ruangan terletak di belakang ruang penyimpanan aktif
 Lantai kedap air dan bebas banjir
 Ventilasi cukup memadai
 Cukup penerangan
 Bebas dari Bocor
30
(d) Ruang Penerimaan Pasien (Front Office)

Ruang ini didepan pintu utama bangunan Rumah Sakit sehuingga dapat
dengan mudah dijumpai oleh pasien, tempat pendaftaran rawat jalan dan
rawat inap serta Instalasi Gawat Darurat
Sarana
Sarana / peralatan yang cukup sangat dibutuhkan untuk mendukung pelayanan dan
pengelolaan rekam medis, peralatan yang diperlukan antara lain :
1) Rak / Lemari besi
Rak / Lemari kayu berguna untuk menyimpan berkas/ rekam medis baik rawat
jalan maupun rawat inap. Keuntungan menggunakan lemari besi yaitu dapat
dengan mudah menyimpan dan mengambil rekam medis, terlihat rapi, dan
bersih.
2) Komputer
Perangkat Komputer sangat diperlukan dan dibutuhkan untuk mengelola data,

karena komputer tersebut dapat menyimpan dan memproses atau menggantikan
kegiatan pencatatan, sehingga dapat bekerja secara efektif , akurat, dan efisien.
Baik untuk pengolahan data rekam medis maupun untuk keperluan input data di
bagian pendaftaran dan pelayanan lainnya.
3) Peralatan lainnya
Peralatan lain yang diperlukan adalah : Meja, Kursi, Telepon, Filling Cabinet,
lemari Arsip.
31
BAB X
TATA LAKSANA PELAYANAN
Pelayanan rekam medis diselenggarakan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya meningkatkan mutu dan efisien pelayanan kesehatan di rumah sakit,
serta memberikan informasi manajemen untuk pengembangan dan evaluasi. Untuk dapat
mencapai tujuan tersebut, diperlukan Sistem serta alur dan prosedur yang mengatur proses
penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis.
24. Pemberian Identitas Pasien

1. Pemberian nomor rekam medis
Yang dimaksud dengan pemberian nomor rekam medis adalah memberi ciri
pengenal yang unik kepada setiap berkas rekam medis yang akan disImpan
menjadi dokumen.
a. Tujuan pemberian nomor rekam medis
Nomor rekam medis yang diberikan pada tiap berkas rekam medis adalah
diperlukan untuk :
 Memberi ciri pengenal kepada tiap berkas rekam medis pasien
 Menunjukkan kemana/dimana rekam medis seorang pasien disimpan
b. Sistem pemberian nomor rekam medis
Sistem pemberian Nomor Rekam Medis yang digunakan di Rumkitalmar Ewa
Pangalila adalah Unit Numbering System ( Sistem Penomeran Unit ). Sistem
ini memberikan satu unit nomor Rekam Medis kepada setiap pasien Rawat
Jalan maupun Rawat Inap pada waktu pertama kali datang berkunjung ke
rumah sakit yang berlaku untuk selamanya. Jika pasien tersebut meninggal,
maka nomor pasien yang bersangkutan tidak dibenarkan dialokasikan kepada
pasien-pasien baru / pasien lain.
c. Sumber Nomor
Sumber nomor berasal dari “Bank Nomor“ yang telah ditentukan dengan nomor
yang tertinggi adalah 99-99-99-99 ( 8 Digit ) dan nomor yang terendah adalah
00-00-00-01 jadi dari angka : 00-00-00-01 s/d 99-99-99-99 akan merupakan
sumber nomor (patokan)
32
d. Pelaksanaan dan Koordinasi

Petugas di bagian loket pendaftaran pasien rawat jalan mempunyai wewenang
sebagai koordinator dalam pelaksanaan pemberian nomor rekam medis.
Nomor-nomor rekam medis diberikan sesuai dengan nomor kedatangan yang
tampil secara otomatis di layar computer. Tanggung jawab pemberian nomor
dilakukan oleh seorang petugas penerimaan pasien baru. Setiap nomor hanya
diberikan untuk pasien baru. Petugas harus yakin apakah yang bersangkutan
benar-benar belum pernah berobat serta harus dilakukan pengecekan silang
melalui fasilitas indeks di komputer. Indeks tersebut dapat berdasarkan atas :
nama pasien,alamat,NRP pasien, nomor rekam medis.
2. Pemberian Identitas Pasien Dewasa

a. Tujuan :
 Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien, sehingga
dapat bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien.
 Untuk memperoleh informasi mengenai identitas pasien,jenis
pengunjung,cara pembayaran, dari setiap pasien rawat jalan/inap
yang datang melalui pendaftaran.
b. Kegunaan :
 Merupakan informasi yang digunakan untuk memonitor keadaan
pasien yang berobat jalan maupun yang dirawat sampai pasien
tersebut keluar rumah sakit yang dirinci menurut jenis pelayanan
yang ada.
 Mengetahui tempat tidur yang belum terisi pada masing-masing
ruang rawat inap agar memudahkan penempatan pasien yang akan
masuk rumah sakit.
 Mengetahui ruangan tempat pasien dirawat
 Untuk mengetahui jumlah pengunjung baru dan lama yang berobat
kepoliklinik
 Sebagai dasar bahan pembuatan laporan kegiatan rumah sakit
c. Tanggung Jawab Pelaksanaan
33
 Petugas Loket bertanggung jawab atas kegiatan pencatatan

pendaftaran pasien, pengisian data identitas harus lengkap, benar
dan akurat.
 Petugas Loket yang ditunjuk melaksanakan registrasi pendaftaran
sesuai petunjuk yang telah dilaksanakan.
d. Cara Kerja
 Formulir yang isinya mengenai data identitas pasien harus diisi
dengan lengkap,benar dan akurat selanjutnya segera dimasukkan
ke komputer
 Pemberian gelang identitas untuk pasien rawat inap dan IGD (
Pasien P1 dan Pasien P2 )
 Pengkoreksian data dilaksanakan pada setiap saat pasien
mendaftar,baik sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap.
e. Data Identitas Yang Harus Diisikan
Data identitas yang harus diisikan ke dalam formulir identitas adalah
sesuai dengan format yang tersedia, antara lain :
1) Nomor rekam medis
2) Nama pasien
3) Tanggal lahir / umur
4) Jenis kelamin
5) Agama
6) Nama suami / istri / orang tua
7) Alamat rumah lengkap
8) Pekerjaan
3. Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan Normal
a. Segera setelah bayi lahir dan telah dilakukan tindakan medis maka
dilakukan kegiatan pemberian identitas bayi
b. Mengisi Formulir DRM 56 oleh dokter dan petugas paramedis ; dilakukan
cap ibu jari kanan ibu, cap ibu jari tangan kiri bayi, telapak kaki kanan
dan kiri bayi.
c. Dibuatkan gelang identitas dipergelangan tangan bayi oleh paramedis :
 Nama ibu bayi contoh : Rahayu Ny. By.
34
 Jenis Kelamin Bayi
25. Penulisan Nama Pasien

Cara penulisan nama pasien sangat penting untuk membantu memudahkan petugas
dalam pengambilan berkas rekam medis. Untuk keseragaman, maka penulisan nama
pasien memakai Ejaan Yang Disempurnakan. Adapun cara penulisan nama
disesuaikan dengan penulisan pada tanda pengenal yang ada ( KTP, KTA, dll. )
sebagai berikut :
a. Nama orang Indonesia
1) Nama orang yang punya nama keluarga ditulis dengan nama sendiri
diikiuti nama keluarga ( contoh : Budiman Sastro Panular )
2) Nama orang yang majemuk, bukan nama keluarga ditulis tetap
3) Nama orang yang mempunyai marga atau suku ditulis dengan nama
sendiri diikuti nama marga ( contoh : Cyntia Maramis )
4) Nama Wanita :
 Nama wanita dengan menggunakan nama ayahnya ditulis dengan
nama sendiri diikuti nama ayah ( contoh : Ayu Azhari )
 Wanita yang sudah bersuami ditulis dengan nama sendiri diikuti
nama suami ( contoh : Veronika Jatmiko Ny )
5) Nama bayi, untuk penulisan nama bayi di Rumkitalmar Ewa Pangalila
ditulis dengan nama ibu diikuti By ( contoh : Rahayu Ny By )
b. Nama orang Eropa
Nama orang Eropa ditulis di bagian akhir nama keluarga.
Contoh : Robert Kennedy
c. Nama orang Arab
Contoh : Ahmad Albar
d. Nama orang India, Jepang, Thailand
Contoh : Mahatma Gandhi
26. Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP )

Untuk sistem KIUP Rumkitalmar Ewa Pangalila sudah menggunakan Sistem
Komputerisasi. Indeks pasien adalah sebagai alat bantu jika sewaktu-waktu ada
permintaan infromasi seorang pasien yang identitasnya tidak lengkap atau pasien
35
yang datang berobat tanpa membawa kartu pasien.ada beberapa jenis indeks pasien
yang disusun berdasarkan alphabet : nama pasien, tanggal lahir, nomor pegawai
Data indeks utama pasien tersimpan dalam komputer sebagai Master Indeks Pasien,
sebagai pengganti dari KIUP ( kartu indeks utama pasien ). Indeks pasien tersimpan
dikomputer rawat rajan yang bisa diakses sewaktu-waktu.Dengan adanya indeks
pasien, apabila ada permintaan informasi tentang pasien tetapi identitasnya tidak
lengkap atau ada seorang pasien yang datang berobat tanpa membawa kartu pasien,
maka nomor pasien akan dapat diketahui dengan cepat. Nomor rekam medis pasien
sebagai kunci untuk mencari berkas rekam medis.
Disamping itu indeks pasien yang disusun menurut ketentuan yang ditetapkan akan
mencegah terjadinya pemberian lebih dari satu nomor terhadap seorang pasien.
Pengecekan susunan harus dilakukan secara periodik,untuk memperbaiki kekekliruan
yang mungkin terjadi. Bila seorang pasien berganti nama,pekerjaan ataupun alamat
rumah maka petugas harus merubah data tersebut agar seklalu menghasilkan data
yang up to date. Indeks pasien disimpan dalam Hardisk Exsternal dan di Print dari
komputer 1 bulan sekali.
27. Penyimpanan Berkas Rekam Medis

a. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis
Sistem penyimpanan berkas rekam medis yang diterapkan adalah sistem
sentralisasi, dimana berkas rekam medis disimpan secara terpusat dan di bawah
satu penanggung jawab yakni bagian rekam medis.
Keuntungannya :
 Rekam medis dapat disajikan secara lengkap dalam waktu yang singkat,
sehingga analisa penyakit pasien akan lebih tepat dan cepat.
 Menghemat biaya formulir,alat dan ruangan untuk penyimpanan, terutama
bila terdapat banyak jenis poliklinik di satu rumah sakit.
 Tata kerja dan peraturan mudah diseragamkan.
 Mudah diterapkan sistem penomoran unit.
 Mengurangi pekerjaan ganda, berbuat, memelihara, menemukan dan
menyimpan
Kerugiannya :
36
 Memerlukan tenaga pengantar / alat pengirim rekam medis

 Pengiriman rekam medis memakan waktu, terutama kalau lokasi poliklinik
terpencar dari ruangan penyimpan rekam medis
Kelemahan ini dapat diatasi dengan sistem penerimaan pasien menurut
perjanjian, dimana rekam medis yang diperlukan dapat disiapkan sehari sebelum
pasien datang. “Laporan asli rekam medis disimpan dalam dokumen rekam
medis“. Penyimpanan berkas rekam medis aktif tersimpan secara terpusat pada
satu tempat yaitu didalam rak pada ruangan penyimpanan, sedangkan berkas
rekam medis in-aktif terpisah dari ruangan sendiri.
b. Sistem Penyimpanan File Aktif

Penyimpanan berkas file rekam medis aktif Rumkitalmar Ewa Pangalila
menggunakan sistem sentralisasi,yang mana untuk pasien rawat inap maupun
rawat jalan dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun
catatan-catatan selama seorang pasien dirawat.
Penyimpanan file aktif menggunakan system terminal digit filling system
dengan menggunakan 8 angka yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok
masing-masing terdiri dari 2 angka antara lain :
Kelompok Kelompok angka Kelompok Kelompok

angka pertama kedua angka ketiga angka keempat
Alat bantu letak Letak file/berkas Nomor setiap Nomor kotak
rak rekam medis seratus file rak
Contoh : 00 – 01 – 40 – 36
Kelompok angka pertama 00
Kelompok angka ke dua 01
Kelompok angka ke tiga 40
Kelompok angka ke empat 36
Untuk mempermudah dalam penyimpanan maupun pengambilan kembali,
yang harus kita perhatikan adalah kelompok angka yaitu 01, kelompok angka
40, kelompok angka kedua 36
37
c. Sistem Penyimpanan File In Aktif

Berkas rekam medis Rumkitalmar Ewa Pangalia yang sudah 5 tahun tidak
berobat, maka akan dipisahkan sendiri dan dimasukkan dalam file / berkas
rekam medis in aktif dan berkas rekam medis pasien yang sudah masuk ke
dalam file in aktif, kadang masih ada beberapa pasien yang datang berobat,
sehingga terpaksa harus dicari lagi ke tempat penyimpanan file in aktif dan
dimasukkan kembali ke tempat file yang aktif. Untuk mempermudah pencarian
berkas rekam medis in aktif maka digunakan sistem penyimpanan sebagai
berikut :
Kelompok Kelompok angka Kelompok Kelompok

angka pertama kedua angka ketiga angka keempat
Alat bantu letak Letak file/berkas Nomor setiap Nomor kotak
rak rekam medis seratus file rak
Contoh : 00 – 03 – 63 – 27
Kelompok angka pertama 00
Kelompok angka ke dua 03
Kelompok angka ke tiga 63
Kelompok angka ke empat 27
Untuk mempermudah dalam penyimpanan maupun pengambilan kembali,

pertama yang harus kita perhatikan adalah kelompok angka yaitu 03, kelompok
angka 63, kelompok angka kedua 27 dan baru kelompok angka
d. Sistem Angka Akhir

Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut terminal digit filling
system. Disini digunakan dengan nomor-nomor 8 angka yang dikelompokkan 4
kelompok , yang masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kiri, angka kedua adalah kelompok 2
angka kedua, kemudian disusul kelompok 2 angka ke tiga yang terletak di
tengah, dan kelompok 2 angka yang terletak paling kiri adalah kelompok angka
keempat.
38
50 50 50 50
Angka ke empat Angka ketiga Angka kedua Angka pertama
(kuarter digits) ( tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem nomor angka akhir ( terminal digits

filling system ) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00
sampai 99. pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka
pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan
untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok
angka pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka
kedua, kemudian rekam medis disimpan dalam urutan sesuai dengan kelompok
angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor
pada kelompok angka ketigalah ( tertiary digits ) yang selau berlainan. Sistem
penyimpanan angka lebih mengajukan untuk dipilih karena umum dipakai dan
lebih mudah, efisiensi dan efektif.
Contoh :
00-02-52-46 00-26-05-98 00-30-99-98
00-02-52-47 00-26-05-99 00-30-99-99
00-02-52-48 00-00-06-26 00-00-00-30
00-02-52-49 00-01-06-26 00-01-00-30
00-02-52-50 00-02-06-26 00-02-00-30
Keuntungannya adalah :
 Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.petugas petugas penyimpanan
tidak akan terpaksa berdesak-desak disatu tempat,dimana rekam medis harus
disimpan di rak.
 Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan
junlah rekam medis yang hamper sama setiap harinya untuk setiap section
 Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section,pada saat ditambahkan rekam medis baru dissection tersebut
 Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bias dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong
39
 Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan

perencanaan peralatan penyimpanan ( jumlah rak )
 Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah karena petugas penyimpanan
hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan rekam medis
kedalam rak,sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.
e. Maf Kode Warna
Jumlah rekam medis di rumah sakit cukup besar, maka harus tersusun benar
serta rapi. Oleh karena itu untuk ketelitian pekerjaan penyusunan diperlukan
suatu sarana untuk memudahkan pengawasan yang dimaksud sarana
pengawasan yang dimaksud adalah :
1) Maf warna
Pengunaan maf warna rekam medis di Rumkitalmar Ewa Pangalila untuk
anggota militer/PNS dan keluarga warna abu-abu, BPJS warna kuning,
dan pasien umum/pc warna putih.
2) Lembar perunut ( Tracer dan Outguide )

Berkas rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan dipasang
Outguide sebagai petunjuk untuk berkas rekam medis yang keluar agar mudah
diketahui dengan folio plastik merah. Tiap lembar perunut ( outguide )
dilengkapi dengan bon pinjam (tracer) yang dikeluarkan karena adanya catatan
dari pendaftaran.
Tiap berkas rekam medis yang keluar harus diganti dengan outguide
yang dilengkapi dengan bon pinjam / tracer yang diselipkan pada kantong
outguide. Apabila berkas rekam medis telah kembali dan disusun di tempat
penyimpanannya, maka outguide segera dikeluarkan dan bon pinjam yang
berada di kantong outguide dikeluarkan. Dengan digunakannya outguide maka
pengawasan terhadap pencarian, penemuan kembali dan inventarisasi dapat
dilakukan secara terkoordinir.
28. Akses Peminjaman Berkas Rekam Medis ( File Pasien )

Yang berhak meminjam berkas rekam medis adalah :
 Dokter / Dokter Gigi yang merawat pasien
40
 Petugas kesehatan lain di rumah sakit yang diberi wewenang oleh pimpinan
rumah sakit
 Mahasiswa PKL atau yang sedang penelitian, yang telah mendapat ijin dari
pimpinan rumah sakit melalu Kataud.
File pasien yang keluar dari tempat penyimpanan ( rak ) untuk keperluan :
- Dikirim ke poliklinik / IGD yang bersangkutan karena pasiennya berobat
- Dikirim ke ruangan karena pasiennya dirawat sebagai pasien rawat inap
- Dipinjam untuk keperluan : pembuatan resume, jawaban konsultasi, surat
keterangan dan lain-lain
Keluar masuknya file pasien harus tercatat pada buku ekspedisi keluar / masuk file.
a. Prosedur peminjaman berkas rekam medis untuk penelitian dan lain-lain
1) Peminjam harus datang langsung ke bagian penyimpanan file rekam
medis setelah mendapat ijin Kabag Minmed
2) Peminjam harus menjelaskan tujuan peminjaman file pasien
3) Petugas rekam medis mengisi bon pinjam ( tracer ) sebagai pengganti file
yang keluar
4) Bon pinjam ( tracer )diisi menurut ketentuan sebagai berikut :
(a) Nama Peminjam
(b) Hari / Tanggal
(c) Keperluan
(d) No RM
(e) Nama Pasien
(f) Tanda tangan Petugas RM dan Peminjam
5) Rekam medis hanya boleh dibaca ditempat / diruang penginapan rekam
medis , tidak boleh difoto,foto copy dan dibawa keluar.
b. Prosedur pelepasan informasi untuk pihak ketiga ( asuransi dan lain-lain )
1) Petugas asuransi / pihak ketiga datang ke bagian rekam medis dengan
membawa surat kuasa atau surat keterangan yang ditandatangani oleh
pasien yang menerangkan bahwa pasien tersebut mengijinkan pihak
asuransi meminta informasi medis tentang dirinya
2) Petugas asuransi/pihak ketiga membawa surat keterangan/ijin pelepasan
informasi medis pasien dari dokter yang merawat.
41
3) Informasi yang dikeluarkan oleh rekam medis berupa resume medis yang
ditandatangani oleh dokter yang merawat.
4) Petugas asuransi atau pihak ketiga harus tanda tangan ekspedisi surat
keluar setelah menerima informasi yang dimaksud
29. Pengambilan dan Pengembalian File Pasien

a. Pengambilan File Pasien dari Rak Penyimpanan ( Retrieval )
Berkas rekam medis yang disimpan di rak penyimpanan, adalah berdasarkan
sistem angka awal ( terminal digit filling system ), dimana berkas disimpan
menurut angka akhir dari nomor rekam medis. Sebagai contoh, akan diambil
berkas rekam medis dengan nomor 00 – 01 – 15 – 02, maka petugas rekam
medis harus memperhatikan langkah-langkah sebagai berikut :
1. Tahap pertama, perhatikan nomor primer (01),kemudian Tahap kedua petugas
memperhatikan nomor sekunder (15), kemudian Tahap ketiga petugas
memperhatikan nomor tertier (02). Prosedur peminjaman file pasien pada
umumnya sama, baik untuk keperluan pasien atau penelitian, yaitu
menggunakan tracer / bon pinjam yang dikeluarkan dari pendaftaran atau
ditulis pada secarik kertas yang berisi :
 Nomor rekam medis
 Nama pasien
 Tujuan : poli / dokter
 Tanggal peminjaman
 Nama peminjam
Prosedur pengiriman :
 Bon pinjam / tracer dimasukkan ke dalam outguide
 File Pasien diambil dari rak penyimpanan
 File pasien yang telah diambil ditulis pada buku ekspsedisi
 Cantumkan kode poliklinik,tanggal,serta nomor ekspedisi pada sampul
depan map
 Rekam medis di distribusikan oleh petugas rekam medis ke poliklinik
c. Pengembalian File Pasien
Berkas rekam medis yang berada di poliklinik harus dikembalikan pada hari itu
juga, pada sub-sub counter sesuai kelompok poliklinik yang telah ditentukan,
42
kemudian diambil oleh petugas rekam medis setelah selesai pelayanan di

poliklinik. File Pasien tidak dibenarkan ditahan di poliklinik.
File Pasien pulang perawatan harus diserahkan 2 x 24 jam setelah tanggal
keluar, bila belum lengkap file pasien segera dilengkapi paling lambat 14 hari
berkas rekam medis sudah dikembalikan.
Petugas rekam medis mengekspedisikan file yang kembali dan menyimpan
kembali di dalam rak dengan mencabut outguide.
Prosedur :
1) Petugas rekam medis mengambil file pasien yang telah selesai dipakai
oleh poliklinik.
2) Mengembalikannya ke bagian penyimpanan rekam medis.
3) Petugas ekspedisi mencoret nomor ekspedisi file yang telah kembali.
4) Menghapus kode poliklinik,tanggal peminjaman, serta nomor ekspedisi
yang tertulis pada sampul map / folder.
5) Mensortir file pasien menurut nomor akhir.
6) Memasukkan ke dalam rak, serta mencabut outguide dari rak
penyimpanan.
30. Peraturan dan Tata Tertib dalam Pengamanan File Pasien
a. Tidak diperkenankan membawa file pasien keluar dari RS, kecuali atas ijin
pimpinan RS secara tertulis dan dengan sepengetahuan Kepala Bagian
Minmed / Rekam Medis.Bila file dibutuhkan oleh pimpinan rumah sakit untuk
keperluan tertentu, maka dilayani dan mencatat pada buku ekspedisi
b. Petugas rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan

penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dibutuhkan oleh pasien/dokter.
c. Petugas rekam medis harus menjaga agar file tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas-berkas atau
membawa isi rekam medis keluar rumah sakit.
d. Peminjaman file pasien harus diketahui oleh Kepala Bagian Minmed / Rekam
medis dan dikembalikan paling lambat 2 x 24 jam, sesuai dengan pedoman dan
tata laksana rekam medis.
43
e. Pengembalian file pasien pasien rawat inap yang belum lengkap, dilengkapi
paling lambat 14 hari setelah pasien keluar rumah sakit.
f. Petugas rekam medis tidak boleh memberikan informasi kepada orang yang
tidak berhak, kecuali atas ijin tertulis pasien itu sendiri dan dokter yang
merawatnya.
g. Semua petugas kesehatan yang terkait harus menghayati berbagai peraturan
mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas tata cara pengolahan
berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar file
pasien dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas pelayanan,
maupun bagi pasien itu sendiri.
31. Pemeliharaan File Pasien

a. Inventarisasi secara berkala : file pasien yang tersusun dari rak-rak disusun
kembali menurut sistem penomoran.
b. Mengganti folder yang telah rusak dengan yang baru.
c. Bila dianggap perlu, petugas rekam medis membagi 2 rekam medis yang padat.
d. Membuat laporan tentang rekam medis yang belum kembali ke penyimpanan.
32. Kerahasiaan Informasi Rekam Medis

a. Permintaan informasi mengenai data medis tertentu seorang pasien oleh pihak
ketiga, dapat diberikan kepada :
 Asuransi
 Perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit
 Keperluan riset dokter
b. Berdasarkan peraturan pemerintah No.10 tahun 1996 tentang “Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran “ pasal 3, yang diwajibkan menyimpan rahasia kedokteran
adalah :
 Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (
Lembaran Negara tahun 1963 No. 78 )
 Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan dan orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
44
Segala rahasia kedokteran yaitu segala sesuatu yang diketahui oleh orang-
orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaan
dalam lapangan kedokteran. Maksud dari kata-kata segala sesuatu yang
diketahui adalah segala fakta yang didapat dalam pemeriksaan penderita,
interpretasinya untuk menegakkan diagnosis dan melakukan pengobatan : dari
anamnese, pemeriksaan jasmani, pemeriksaan dengan alat-alat kedokteran
dan sebagainya, juga termasuk fakta yang dikumpulkan oleh pembantu-
pembantunya, seorang ahli obat dan mereka yang bekerja dalam apotik harus
pula merahasiakan obat dan khasiatnya yang diberikan oleh dokter kepada
paseinnya. Merahasiakan resep dokter adalah sesuatu yang penting dari etik
pejabat yang bekerja dalam apotik.
c. Berdasarkan pasal ini, maka setiap petugas yang dalam pekerjaannya
berurusan dengan pasien atau mengetahui keadaan pasien, baik yang telah
mengucapkan sumpah jabatan atau tidak, wajib menjujung tinggi rahasia
mengenai keadaan pasien. Dengan demikian yang wajib menjaga rahasia
kedokteran adalah petugas kesehatan / mahasiswa kesehatan / siswa
kesehatan sebagai berikut :
 Dokter umum / gigi / spesialis
 Analis
 Apoteker / D3 Far / Asisten apoteker
 Radiolog / Radiographer / Fisio Terapist
 Bidan / Perawat / Ahli Gizi
 Pegawai rumah sakit yang diberi wewenang
d. Ketentuan-ketentuan yang harus dipatuhi dalam menjaga rahasia informasi
rekam medis
1) Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit, tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit , kecuali bila pimpinan rumah sakit
itu mengijinkan, pegawai rumah sakit harus menjaga setiap informasi
yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit
2) Rumah sakit tidak boleh menggunakan file pasien yang dapat
membahayakan pasien,kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan
menggunakan file pasien tersebut bila perlu untuk melindungi atau
mewakili dari tuntutan hukum
45
3) Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh berkonsultasi

dengan bagian rekam medis akan catatan yang berhubungannya dengan
pekerjaannya
4) Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari file pasien,
apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh
informasi,namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan
dari pasien yang bersangkutan dan dokter yang merawat.
5) Permohonan pasien / keluarga pasien untuk memperoleh informasi

catatan dirinya / pasien dibuat oleh dokter yang merawatnya
6) Permintaan informasi mengenai catatan dirinya secara tertulis/lisan sudah

dapat dilayani
7) Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang

ditanda tangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan file
pasien dan disimpan didalam berkas file pasien tersebut
8) Informasi didalam file pasien boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah

sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal
yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban
9) Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain,tanpa surat kuasa yang
ditanda tangani oleh pasien, berdasar permintaan dari rumah sakit itu
yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka
10) Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
keterangan dari suatu rumah sakit harus memiliki surat kuasa dari pasien
tersebut. Tidak boleh beranggapan bahwa karena pemohon seorang
dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari
pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar,tetapi
selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah
sakit
11) Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Bagian Rekam Medis,tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di bagian
perawatan,seperti ruangan rawat inap dan poliklinik rawat jalan
46
12) File Pasien yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit,kecuali bila
atas perintah pengadilan dengan surat kuasa khusus tertulis dari
pimpinan rumah sakit
13) File Pasien tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa ke
bagian lain dari rumah sakit,kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit itu apabila mungkin rekam medis ini hendaknya
diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang
memerlukan
14) Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit,pemakaian file pasien untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah
sakit.apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis
dari pimpinan rumah sakit
15) Bila suatu file pasien diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik
rekam medis yang dimaksud.Apabila hakim minta yang asli,tanda terima
harus diminta dan disimpan difolder jangan sampai hilang sampai file
pasien yang asli tersebut kembali
16) Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya,tidak
dapat dipakai sebagai alasan bagi rumah sakit untuk memberikan
informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa /
persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah
17) Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu.surat kuasa / persetujuan
itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu /
tanggal yang ditulis didalamnya
33. Pencatatan dan Pengisian File Pasien

a. Pencatatan Rekam Medis
1) Semua tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, dicatat
selambat-lambatnya 1 x 24 jam dan harus ditulis pada lembaran rekam
medis yang telah disediakan.
47
2) Segala hal yang dicatat pada rekam medis harus dibubuhi paraf / tanda
tangan dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai kewenangannya,serta
diberi nama jelas dan tanggal. Dokter yang merawat dapat memperbaiki
kesalahan pada rekam medis pada hari itu juga dengan mencoret data
yang salah dengan mengganti yang benar ( tidak boleh di tip ex), serta
dibubuhi paraf dan tanggal.
3) Tidak diperkenankan menghapus data rekam medis dengan cara apapun
juga, karena akan meragukan keotentikan (keaslian) data.
4) Pencatatan harus ditulis dengan huruf yang jelas dan mudah
terbaca,karena apabila penulisan tidak jelas dapat mengakibatkan salah
pengertian.
5) Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pencatatan.
 Tepat waktu
 Lengkap benar dan akurat
 Dapat dipercaya dan sesuai kenyataan
 Berkaitan dengan perihal / pokok permasalahannya
 Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
 Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah lain yang tidak
dimengerti oleh pihak lain serta tidak berlaku di lingkungan rumah
sakit
 Ditulis dengan tulisan jelas dan mudah terbaca
 Pencatatan harus menggunakan tinta atau ballpoint
b. Penulisan Simbol dan Singkatan
Simbol dan singkatan ditulis pada berkas rekam medis , sesuai kebutuhan yaitu
:
1) a). Catatan identitas pasien,terdiri dari : nama lengkap pasien, nama

ayah / suami, jenis kelamin, tempat / tgl lahir, nomor rekam medis ,
agama, pekerjaan, alamat, serta telephone
b). - Pasien MRS diberi tanda pengenal berupa gelang berwarna biru
muda untuk pasien laki-laki, Merah muda untuk pasien wanita (
dewasa dan bayi )
48
- Pasien alergi ditambah gelang merah tua yang ditulis nama obat
untuk alergi
- Ditambah kancing kuning untuk pasien Fall Rist ( resiko jatuh ) dan
ungu untuk DNR ( Do Not Resusitation )
2) Tanda untuk memudahkan penyusunan dan penemuannya kembali file

pasien adalah kode nomor rekam medis.
3) Awal tahun kunjungan pasien rawat jalan / rawat inap diberi tanda warna
label tahun yang terletak pada sample depan file pasien
4) Tanda alergi berupa tulisan berwarna merah dan dicantumkan jenis nama
obatnya pada sampul file.
5) Pada sampul kiri atas diberi label warna merah untuk pasien HIV / AIDS
6) Simbol dan singkatan ditetapkan berdasarkan kesepakatan Bag, Daftar

singkatan yang digunakan dan yang tidak digunakan adalah sebagai
berikut :
a). Yang Digunakan untuk diagnosa

49
NO SINGKATAN KETERANGAN
KESLA
1 C Caries
2 CRBBB Conplete Right Bundle Branek Block
3 Crowen Crowen
4 DHF Dengue Haemorrhagic Fever
5 FC Febris Convulsi
6 GEA Gastro Enteritis Acute
7 GEAD R / S / B Gastro Enteritis Acute Dehidrasi Ringan / Sedang / Berat
8 GP Gangrena Pulpa
9 GR Gangrena Radix
10 GTS Gigi Tiruan Sementara
11 IRBBB In Complete Right Bundle Block
12 ISK Infeksi Saluran Kemih
13 KD Kejang Demam
14 KG Karang Gigi
15 LAD Left Axis Deviation
16 M Missing
17 Med Line Median Line
18 OD Opilcus Dextra
19 OS Opilcus Sinistra
20 Pd Pulpilary Distrance
21 PVC Prematur Ventrikel Contraction
22 RFA Rhino Faringitis Akut
23 SNHL Spensory Neuro Hearing Loss
24 TA Tonsilitis akut
25 TAB Trauma Akustik Berat
26 TAR Trauma Akustik Ringan
27 TAS Trauma Akustik Sedang
28 VOD Visus Opilcus Dextra
29 VOM Vomiting
30 VOS Visus Opilcus Sinistra
50
JANTUNG
31 AF Atrial Fibrilasi
32 ALO Acute Lung Oedem
33 AP Angina Pectoris
34 AR Aorta Regurgitas
35 ASD Atrial Septal Difect
36 DC Decompensatio Cordis
37 HHD Hypertention Heart Disease
38 HT Hipertensi
39 IMA Infark Miocard Acute
40 MR Mitral Regurgitas
41 MS Mitral Stenosis
42 OMI Obstructio Myocard Infact
43 PAC Prematur Atrial Contraction
44 PAF Paroxismal Atrial Fibrilasi
45 PDA Patien Duktus Arteriosus
46 PJK Penyakit jantung Koroner
47 PVC Prematur Ventrikel Contraction
48 SKA Sindrom koroner Akut
49 SVT Supra Ventrikel Takikardi
50 UAP Unstable Anginl Pectoris
51 VT Ventrikel Trachicardia
PARU
52 AB Ashma Bronchiale
53 AECB Acute Exacerbastion Of Chronic Bronchitis
54 Br Bronchitis
55 CPCD Cor Pulmonale Chronic Decompensata
56 DOE Dyspneu On Effort
57 GERD Gastro Enteritis Refluk Disease
58 ISPA Infeksi saluran Pernafasan Atas
59 MoTT Mycobacterium Other Than Tuberculosis
60 PND Paroxismal Nacturnal Dyspneu
51
61 PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik

62 SOB Shortness Of Breath
63 SOPT Sindroma Obstruktion Pasca TB
64 SPN Salitary Pumonary Nodule
65 TB Tuberculosa Paru
66 URI Upper Respiratory Incfection
RADIOTERAPI
67 Ca Cx Carsinoma Cervix
68 Ca NF Carsinoma Nasofaring
69 KPD Kangker Payudara
70 SMF Small Fieid
71 TPS Treatment Planning System
MATA
72 BW Buta Warna
73 c.a Corpus Allienum
74 Conj Conjunctivity
75 CSCR Central Serout Corio Retinopaty
76 DNL Ductus Naso Lacrimalis
77 EC Extractie Cataract
78 ECCE Extra Capsuler Catarak Extractie
79 ED Eye Drop
80 EO Eye Ointment
81 IOL Intra Oculer Lens
82 MAC Miop Astigmat Comositis
83 MAS Miop Astigmat Simplex
84 NPDR Non Proliferatif Diabetik Retinopaty
85 Obs CV Obscura Corpus Vitrous
86 OD Oplicus Dextra
87 OS Oplicus Sinistra
88 PH Pinhole
89 Ptey Pteyrigium
90 SMD Sentle Macuca Degenerasi
52
91 SMK Sindrom Mata Kering

92 TIO Tekanan Intra Oculer
93 WNL With Normal Limited
GILUT
94 At Atrisi
95 Ax Anemnesis
96 BMS Burning Mouth Syndrome
97 C&B Crown And Bridge ( mahkota Jembatan)
98 CKD Cronic Kidney Disease
99 CLA Cabut Lokal Anestesi
100 CTA Cabut Tropikal Anestesi
101 DHE Dental Health Education (Penyuluhan)
102 PSA Perawatan Saluran Akar
103 Ed Eruptio Deficillis
104 Fr Fraktur
105 GIC Glass Lonomere Cement
106 GP Gangrena Pulpa
107 GR Gangrena Radix
108 GTC Gigi Tiruan Cekat
109 GTSL Gigi Tiruan Sebagian lepas
110 HP Hiperemia Pulpa
111 IP Iritasi Pulpa
112 Missing Gigi Yang Hilang
113 MD Misio Dent
114 NP Necrose Pulpa
115 Od Over Denture
116 OLP Oral Lichaen Planus
117 PD Partial Denture (Protesa penuh)
118 Period Periodontitis
119 Pulp Pulpitis
120 PM Para Molar
121 PMX Pemeriksaan Klinis
53
122 PP Paper Point
123 PSA Perawatan Saluran Akar Gigi
124 RAS Recurrent Aphtous Stomatitis
125 Res Gingv Resesi Gingiva
126 Rf Root Filling
127 SAR Stomatitis Aktusa Rekusen
128 Ta Tumpatan Amalgam
129 TN Trigemiral Neuralgia
130 TS Tumpatan Sementara
131 Tump Tumpatan
132 ZOE Zinc Oxide Eugionol
KULIT
133 AV Acne vulgaris
134 Bp Bullous pemphigoid
135 D Atopik Dermatitis atopik
136 D Numularis Dermatitis numularis
137 D Seboroik Dermatitis soboroik
138 DKA Dermatitis kontak alergi
139 DKI Dermatitis contak iritan
140 DM Diabetes melitus
141 EM Erytema multi forme
142 GO Gonorhoe
143 H. Zoster Herpes zoster
144 CA Candyloma accuminata
145 CVV Vulva vagina candidasis
146 MH Morbus Hansen
147 Moluscum C Moluscum contagiosum
148 N.D Neurodermatitis
149 P.V Pitriasi versicolor
150 Pt. Alba Pitiriasis alba
151 Pt. Rosea Pitirasis Rosae
152 S. Keratosis Seboroik keratosis
54
153 T, Cruris Tinea cruris

154 T. Corporis Tinea corporis
155 T. Manum Tinea manum
156 T. Pedis Tinea pedis
157 T. Unguium Tinea Unguium
158 Veruca. V Veruca vulgaris
ANAK
159 ALL Akut limfoblastik leukemi
160 AML Akut mieloblastik leukemi
161 AS Apgar score
162 BBLR Berat badan lahir rendah
163 BBLSR Bayi berat lahir sangat rendah
164 BMK Besar masa kehamilan
165 CTEV Congenital talipes aquino varus
166 DF Dengue fever
168 FA Faringitis akut
169 FC Febris convulsi
170 GEA Gastro enteritis akut
171 GEARD/S/B Gastro enteritis akut dehidrasi ringan/sedang/berat
172 GGA Gagal ginjal akut
173 GNA Glomerulo nefritis akut
174 HMD Hyaline membrane disease
175 ICT Icterus
176 ISK infeksi saluran kemih
177 ISPA Infeksi saluran Pernafasan Atas
178 KD Kejang demam
179 KDS Kejang deman sederhana
180 KKP Kurang kalori protein
181 Mas Meconeal aspirasi syndrome
182 NA Neonatus Aterem
183 NLP Neonatus late prematur
55
184 NS Nephrotic syndrome

185 RDS Respiratory ditress syndrome
186 RF Rheumatoid fever
187 RFA Rhino faringitis akut
188 TA Tonsilitis akut
189 TFA Tonsilo faringitis akut
190 VOM Vomiting
191 VTP Ventrilasi tekanan positif
JIWA
192 ADHD Attention deficit hyperactivity disorder
193 DA Drug abuse
194 DPD Defisit perawatan diri
195 GMO Gangguan mental organik
196 HDR Harga diri rendah
197 ISOS Isolasi sosial
198 PK Prilaku kekerasan
199 Rm Retardasi mental
200 RPK Resiko prilaku kekerasan
SARAF
201 AMS Altered mental state
202 BP Bell's Palsy
203 CP Cerebral palsy
204 CRS Cervical root syndrome
205 CTS Carpal tunel syndrom
206 CVA Cerebro vasculer attack
207 CVD Cerebro vasculer disease
208 DN Diabetic neuropathy
209 GBS Gullaine barre syndrome
210 HNP Hernia nukleus pulposus
211 ICH Intra cerebral Haemorragic
212 LBP Low back pain
213 LP Lumbal punctie
56
214 MG Myastenia gravis

215 OA Osteo arthritis
216 PCI Post cerebral infartion
217 PNP Polineuropathy
218 RA Rheumatoid artritis
219 SAH Sub arachnoid haemorragic
220 SDH Sub dural haemorragic
221 SOO Syndrom otak organik
222 SOP Space Occupying process
223 SSPE Sub acute sclerosing pan encephalitis
224 TGN Trigeminal neuralgia
225 THA Tension head atye
226 TIA Transient ischemic attack
227 TIK Tekanan intra kranial
228 TR Tricuspid regurgitation
229 UPJS Ureter pelvic junction stenosis
230 VUR Vesico uteri revlux
231 WPWS Wilf parkinson white syndrome
THT
230 ABD Alat bantu dengar
231 ADE Adenoidektomi
232 ANJ Angiofibrosa nasofaring juvenille
233 ATE Adenotonsilektomi
234 BML Bedah larynx mikroskop
235 Ca Carsinoma
236 CI Cochkar implant
237 CWL Call well luc
238 CWU Canal wall up
239 FESS Fungsional endoscopy sinus surgery
240 FOL Fibre optik laringoscopy
241 NGT Naso Gastric tube
242 OMA Otitis media akut
57
243 OMK Otitis media kronik

244 r.m Radikal mastoidektomi
245 SJS Steven johnson syndrome
246 TL Total laringektomi
DALAM
248 AIDS Acquired imune defisiensi syndrome
250 AP Angina Pectoris
252 BT Bledder training
253 CH Chirosis hepatitis
255 CLD Chronic liver disease
256 CML Chronic myelotic leukemia
257 CTR Cardio thoracic ratio
258 DC syok Defibrilasi cardiac syok
261 DMG Diabetes melitus ganggren
262 DMPS Dysmyeloproliferetive syndrome
263 GEA Gastro enteritis akut
264 HHD Hypertension heart disease
265 HHF Hypertension heart failure
266 HI Hepatitis infeksius
267 HIV Human imune defisiensi virus
268 HT Hypertension
269 IMA Infark myocard akut
270 ISK Infeksi saluran kemih
271 ISPA Infeksi saluran pernafasan atas
272 ITP Idiopatik trombositopeni purpura
273 KAD Keto aksidosis diabetik
58
274 LNH Limfoma non hodkin

275 MM Multopel myeloma
276 MSI Mitral stenosis insuffisiensi
277 NPC Nasofaring carsinoma
278 NS Nephrotic syndrome
279 PAT Paroksimal atrial tachicardia
280 PDA Patien Duktus Arteriosus
281 PJB Penyakit jantung bawaan
284 PS Pulmonal stenosis
285 RJP Resusitasi jantung paru
286 SLE Sistemic lupus eritematosus
287 SOB Shortness of breath
289 TU Tumor
290 UAP Unstabel angina pectoris
291 URI Upper Respiratory Incfection
292 UTI Urinary tract infection
293 VSD Ventrikel septal difect
IGD
296 AMS Altered mental state
298 BGA Blood gas analisa
300 CHD Congenital heart disease
301 CKD Chronic kidney disease
302 COB Cedera otak berat
303 COR Cedera otak ringan
304 COS Cedera otak sedang
59

306 CRBBB Conplete Right Bundle Branek Block
308 DAI Diffuse aksonal injuri
309 DC Decompensatio Cordis
310 DD Defferential diagnosa
313 DOA Death on arrival
314 DSS Dengue shock sindrome
315 ec Et causa
316 EDH Epidural haemorragic
317 EVD External ventrikel drainage
318 GBS Gullaine barre syndrome
319 GE Gastro Enteritis
321 HIV Human imune defisiensi virus
322 HM Hematomesis melena
323 ICH Intra cranial haemorragic
324 IMA Infark myocard akut
325 IVH Intra vasculer heamorragic
326 KAD Keto aksidosis diabetik
327 LBBB Left bundle branch block
328 OMI Old Miokard infark
329 PAF Paroksimal atrial fibrilasi
330 PAT Paroksimal atrial tachicardia
332 RBBB Ringht bundle branch block
333 SDH Sub dural haemorragic
334 SOB Shortness of breath
335 SVT Supra ventrikel Takikardi
336 TIA Transient ischemic attack
60
337 VF Vevtrikel fibrilasi

338 VSD Ventrikel septal difect
339 VT Ventrikel Tachicardia
340 XDP Xillo della papaverin
BEDAH
341 AC Joint Acromion clavicula joint
342 App kronis Appendicitis kronis
343 AV shunt Arteri vena shunt
344 BBB Batu buli buli
345 BPH Benigna prostat hiperplasia
346 BT empedu Batu empedu
347 BT ren Batu renal
349 CLP Cleft lip palato
350 COR / B Cedera otak ringan / Berat
351 CTS Carpal tunel syndrom
352 DJ stain Double J stain
353 EDh Epidural haematom
354 FAM Fibro adenoma mamae
355 He int / ext Hemoroid internal / external
356 HIL Hernia inguinalis lateral
357 HN Hydronefrosis
358 HNP Hernia nukleus pulposus
359 KW Kutsner wire
360 HIM Hernia inguinalis megial
361 ORIF Open reduksi internal fiksasi
362 PAI Peri appendikuler infiltrat
363 PSARVP Postero sagita anorectal vaginoplasty
364 Susp Suspect
365 TBW Tension band wiring
366 UDT Undersensus testis
367 URS Uretro renos systoscopy
61
368 VCC Varicocele

KIA
369 AUB Abdomen uterus bleeding
370 BO Blighted ovarium
371 BSC Bekas sectio caesaria
372 BSO Bisalphingectomy ovarectomy
373 Ca Endo Carsinoma endometrium
374 Ca Ov carsinoma ovarium
375 ISK Infeksi saluran kemih
376 IUFD Intra uteri fetal dead
377 KET Kehamilan ektopik terganggu
378 KPP Ketuban pecah prematur
379 MOW Metode operasi wanita
380 Os Oophorectomy sinistra
381 PCO Polip cystik ovarium
382 PEB Pre eklamsi berat
383 PER Pre eklamsi ringan
384 PID Pelvis inflamasi disease
385 PPI Partus prematur imminens
386 PPT Placenta previa totalitas
387 PPTO Persalinan pervaginam tindakan operasi
388 Ret Plac Retensio plac
389 RKH Rokitansky kuster hauser syndrome
390 ROJ Riwayat obstetri jelek
391 SAR Segmen atas rahim
392 SBR Segmen bawah rahim
393 SC Sectio caesaria
394 sc Sub cutan
395 SD /S Salphingectomy dextra/sinistra
396 Sec Arest Secondary arest
397 SOD Salphingo ovarectomy dextra
398 SOS Salphingo ovarectomy sinistra
62
399 SOT Solid ovarium tumor

400 SVH Supra vagina histerectomy
401 TAH Total abdominal histerectomy
402 TAH BSO Trans abdominal histerectomy bisalphingo ovarectomy
404 TOA Tubo ovarial abses
405 TOR Tuba ovarium rahim
406 TVH Total vagina histerectomy
407 IUGR Intra uteri growth retardation
408 UK 38-39 mgg Usia kehamilan 38-39 minggu
409 VC Vries cope
410 Vt Vagina taucer
411 VVC Vara vagina candidiasis
ONKOLOGI DIGESTIV
412 Abd. Pain Abdomonal pain
413 App Appendic
414 BT empedu Batu empedu
415 Ca colon Carsinoma colon
416 Ca rectum Carsinoma rectum
417 Ca sigmoid Carsinoma sigmoid
418 Ca Tyroid Carsinoma tyriod
419 FAM Fibro adenoma mamae
420 He Hemoroid
421 HIL Hernia inguinalis lateral
422 Mastitis TB Masritis Tuberculosis
423 TB Coli Tuberculosa coli
424 Tu Coli Tumor coli
425 Tu mamae Tumor mamae
426 Tu parotis Tumor parotis
EDOSCOPY
428 EGD Esofago gastro duodenoscopy
63
429 Ge Gastritis erosive

430 GERD Gastro esofagus reflux disease
431 GK Gastropaty kongestif
432 Hp Helicobacter pylori
433 LVE Ligasi varises esofago
434 RCS Red cerry sel
435 VE Varises esofagus
KANDUNGAN
436 Ball Ballotement
437 BOH Bad obstetry history
438 CD Cavum Douglas
447 CPW calon pengantin wanita
448 CU Cavum ovarium
451.4 DUB Disfungsional uterus bleeding
452 HRP High risk pregnancy
453 HSG Hidro salphyngo garfi
454 HSVB High social value baby
455 Insp Inspeculo
456 IPA Ingin punya anak
457 OC Oral contraception
458 PPTO Persalinan pervaginam tindakan operasi
459 RT Rectal Toucher
460 USG Ultrasonogarafi
KIA
461 HBV Hepatitis B virus
462 IMS Infeksi menular seksual
463 ISR Infeksi saluran reproduksi
464 KBA Keluarga berencana alamia
465 KONTAP Kontrasepsi mantap
466 MAL Metode anomera laktasi
467 MOP Metode operasi pria
468 MOW Metode operasi wanita
64
469 PKB Penyuluhan keluarga berencana

470 PRP Penyakit radang panggul
471 Vtp Vasektomy tanpa pisau
HEMODIALISA
472 BPH Benigna prostat hiperplasia
473 Ca buli Carsinoma buli
474 Ca Cx Carsinoma Cervix
475 CKD Chronic kidney disease
476 Decom Decomprensasi cordis
479 HT Hypertention
480 OMI Old Miokard infark
REHAMED
483 CRS Cervical root syndrome
484 CT Cervical traction
486 Exc Exercise
487 FD Faradisasi
488 IR Infra red
489 LBP Low back pain
490 LT Lumbal traction
491 OA genu Osteo arthritis genu
493 QE Quadricep exercise
494 SD Speech delayed
495 WFE William flexion exercise
SINGKATAN UMUM
496 A Atas
497 a.n Atas nama
65
498 a/d Anak dari

499 a/p Atas perintah
500 ABKP Alat bantu pengambilan keputusan
501 Add Addisi
502 AKBK Alat kontrasepsi bawah kulit
503 AKDR Alat kontrasepsi dalam rahim
504 Alkes Alat kesehatan
505 Alsih Alat pembersih
506 An. Anak
507 ANH Askes non hankam
508 APD Alat pelindung diri
509 AS Apgar score
510 ASI air susu ibu
511 Asmet Asam mefenamat
512 ATK Alat tulis kantor
513 B Bawah
514 BAB Buang air besar
515 BAK Buang ar kecil
516 BB Berat Badan
517 BBL Bayi baru lahir
518 BKKBN Badan koordinasi keluarga berencana nasional
519 BU Bising usus
520 By. Bayi
521 C Cylinder
522 Ca Carsinoma
523 CF Close fraktur
524 CTA Cabut Tropikal Anestesi
525 D Dextra
526 dbn. Dalam batas normal
527 DC Dower cateter
530 DJJ Denyut jantung janin
531 DL Darah lengkap
66
532 DMPA Depo medroksi progesteron asesat

533 DTT Desifeksi tingkat tinggi
534 DRM Dokumen Rekam Medis
535 Dx Diagnosa
536 E/P Estrogen/Progestin
537 ECHO Echocardiaografi
538 Eff Effasement
539 EKG Elektro kardiografi
540 EST Exercise test
541 Ext Extraction
542 FH Faal Hemostasis
543 Fr Fraktur
544 G Gigi
545 GA General anestesi
546 GC Gastric cooling
547 GCS Glosgow coma scale
548 GDA Gula darah acak
549 GDP Gula darah puasa
550 H 1 Hod ge 1
551 h/i Hari ini
552 H/P Hipermetrop/Presbiop
553 H-1 s/d IV Hodge 1 sampai dengan IV
554 Hb Hemoglobin
555 HbSAg Hepatitis B survace antigen
556 HCD Hecting catgut dalam
557 HCL Hecting catgut luar
558 HE Hemoroid
559 HPHT Hari pertama haid terakhir
560 HS Habis stop ( obat )
561 HSVB High social value baby
562 HZ Hecting zyde
563 i/d Istri dari
67
564 ic Intra cutan

565 im Intra muskular
566 IMD Inisiasi menyusui dini
567 Inf. Infus
568 Inj. Injeksi
569 IRT Ibu rumah tangga
570 iv Intra vena
571 J Jiwa
572 Jamkesmas Jaminan kesehatan masyarakat
573 Jampersal Jaminan persalinan
574 k/p Kalau perlu
575 KB Keluarga berencana
576 Kel. Keluhan
577 KIA Kesehatan ibi anak
578 KIE Komunikasi informasi edukasi
579 KK Kimia klinik
580 Klg. Keluarga
581 klg/d Keluarga dari
582 KLL Kecelakaan lalu lintas
583 Kps Kapas
584 KR Kesehatan reproduksi
585 KRS Keluar rumah sakit
586 KU Keadaan umum
587 L Lihat
588 Letli Letak lintang
589 LP Lingkar Perut
590 LZ Lazer
591 M/P Miop/Presbiop
592 Ma/Mi Makan/Minum
593 Matkes Material kesehatan
594 Mika / Miki Mirin kanan / Miring kiri
595 MKB Masuk kamar bersalin
68
596 Mob. Mobilisasi

597 MOP Metode operasi pria
598 MRS Masuk rumah sakit
599 mss Minum sedikit sedikit
600 N Nadi
601 NA Neonatus Aterem
602 NB Nasi biasa
603 Nn. Nona
604 NRG Nasi rendah garam
605 NST Non stress test
606 Ny. Nyonya
607 Obs inp Observasi inpartu
608 Obs. Observasi
609 OD Over Denture
610 OF Open fraktur
611 P Para
612 P/B Pasien baru
613 P/P Pasien pindahan
614 P2S Pendarah pasca persalinan sekunder
615 P3 Pendarahan pasca persalinan primer
616 PB Panjang badan
617 PC Particuleur
618 PCH Pernafasan cuping hidung
619 PDMO Pemeriksaan dalam meja operasi
620 PHL Pegawai harian lepas
621 PKBRS Pelayanan keluarga berencana rumah sakit
622 PNS Pegawe negeri sipil
623 po Per oral
624 Post Op Post Operasi
625 PP Post partum/perawat pelaksana/post prandial
626 Pr Perempuan
627 PRC Pack red cell
69
628 Pre Op Pre Oprerasi

629 Prox Proximal
630 PS Pelvik skor/physical status
631 Psg Pasang
632 PTT Pemegangan tali pusat terkendali
633 Pulpak Pulang paksa
634 Px Pasien
635 R/ Resep
636 R/ Resep
637 RA Rahang Atas
638 RB Rahang Bawah
639 RO Rontgen Foto
640 RR Recovery room / Respiratory rate
641 RTX Radioterapi
642 Rx Rekap Medik Radioterapi
643 s Spheris
644 S Sinistra
645 s.d Sampai dengan
646 s/d Suami dari
648 SC Sectio cesarea / sub cutan
649 SJP Surat jaminan pelayanan
650 SL Sub lingual
651 SM Sulfas magnesium
652.4 T Tensi
o
653.6 t Temperatur / Suhu
654.8 Taa Tidak apa apa
656 Tab Tablet
657.2 Taka/Taki Tangan kanan/Tangan kiri
658.4 TAO Tunggu acara operasi
659.6 TB Tinggi Badan
660.8 TBJ Taksiran berat janin
662 TC Trombocyt concentrat
70
663.2 TD Tekanan darah

664.4 TFU Tinggi fundus uteri
665.6 TKTP Tinggi kalori tinggi protein
666.8 Tn. Tuan
668 TP Tafsiran persalinan
669.2 TTV Tanda tanda vital
670.4 Tu Tumor
671.6 Tx Terapy
672.8 U Umum
674 u/ Untuk
675.2 UC Uterus contraction
676.4 UK Usia kehamilan
677.6 UL Urine lengkap
678.8 UP Urine produksi/Universal precaution
680 USG Ultrasonogarafi
681.2 UT Urine tampung
682.4 VK Verlos kammer
b). Yang Tidak Digunakan
TIDAK BOLEH DIGUNAKAN UNTUK

NO
SINGKATAN KETERANGAN
1 A Br Ashma Bronchiale
2 Bp Bell's palsy
3 BP Bullous pemphigoid
4 Ca NF;CNF Nasofaring carsinoma
5 COPD Penyakit Paru Obstruksi Kronik
6 DBD Demam Berdarah Dengue
71
7 Decomp Cordis Decompensatio Cordis

8 ec Extractie Cataract
9 EC Et causa
10 Ed Eye Drop
11 ED Eruptio Deficillis
12 EDh Epidural haemorragic
13 EDH Epidural haematom
14 F Fraktur
15 Ge Gastro enteritis
16 GGK,CRF Chronic kidney disease
17 HI Hemoroid Interna
18 HI / HE Hemoroid internal / external
19 Hp Hiperemia Pulpa
20 HP Helicobacter pylori
21 KP / TBC Tuberculosa Paru
22 Mas Miop Astigmat Simplex
23 OD Over Denture , Oral Diagnosa.
24 od Over Denture , Opilcus Dextra
25 Od Opilcus Dextra, Oral Diagnosa
26 RM , rm Retardasi mental
27 Rm Rekam Medis.
28 S Suhu, Temperatur
29 SC Sub Cutan
30 Sc Sectio caesaria
31 VT Vagina Taucer
32 Vt Ventrikel Trachicardia
c. Catatan untuk mencari penyebab penyakit, menentukan tindakan terapi,

perawatan dan rehabilitasinya, terdiri dari :
1). Riwayat penyakit pasien dan keluarganya
2). Riwayat penyakit sekarang
3). Hasil pemeriksaan fisik
4). Hasil pemeriksaan penunjang medis laboratorium, radiologi, EKG, EEG
72
5). Jawaban konsultasi

6). Catatan selama perawatan :
 Tanggal dan jam masuk
 Keadaan pasien waktu masuk
 Instruksi dokter
 Catatan perkembangan keadaan penyakit
 Catatan perawatan
 Tanggal dan jam keluar perawatan
 Keadaan pasien waktu keluar perawatan
7). Catatan tambahan dalam hal pasien dilakukan operasi/tindakan khusus
(tindakan pemeriksaan / tindakan terapi )
 Laporan anestesi
 Laporan operasi
 Laporan tindakan diagnostik seperti : endoskopi dan biopsi.
d. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien secara inegrasi dengan profesi lainnya yang ditulis dan ditanda
tangani oleh dokter dan profesi medik lainnya yang terkait, catatan pertama
dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk dan pencatatan selanjutnya
adalah perkembanagn pasien selama masa perawatan di rumah sakit sampai
dengan pasien keluar dari rumah sakit atau meninggal. Catatan perkembangan
pasien digunakan untuk mengetahui ringkasan keadaan umum pasien pada
saat masuk hingga keluar, termasuk informasi-informasi penting yang belum
tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Informasi tersebut bisa didapat
dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan
perkembangan pasien harus dibuat setiap hari selama pasien dalam masa
perawatan, setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien dan
seterusnya sesuai dengan perkembangan kesehatan pasien itu sendiri. Semua
tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakan yang diberikan
serta harus ditanda tangani oleh dokter yang menangani.
73
e. Ringkasan Selama Dirawat

Resume pasien yang pulang rawat harus dibuat segera paling lambat 1 x 24
jam setelah pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter yang merawat.
Resume dibuat oleh dokter yang merawat :
1) Prosedur :
 Setelah pasien dinyatakan boleh pulang,dokter segera membuat resume
di formulir khusus resume
 Resume disimpan dalam rekam medis
 File pasien segera dikembalikan ke bagian rekam medis
2) Proses :
(a) Resume dibuat pada waktu pasien keluar perawatan,dibuat oleh
masing-masing dokter spesialis yang merawat dibantu oleh asistennya
(b) Bentuk resume disesuaikan dengan keperluan dan minimal memuat :
 Diagnosa akhir
 Anamnesa
 Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan penunjang
 Therapy / tindakan
 Penjelasan penyakit
 Saran
c) Dokter asisten dapat membantu pada butir satu dan dapat bekerja
sama dengan dokter spesialis yang merawat
d) Untuk pelaksanaan pembuatan resume,File pasien akan dikirim
ke ruangan masing-masing dokter yang merawat pada waktu pasien
keluar perawatan
f. Informed consent( Dokumen Persetujuan )

1) Definisi :
(a). Informed consent tertulis adalah persetujuan tertulis dari pasien
terhadap tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi dan
dilakukan terhadap dirinya setelah kepada pasien tersebut diberikan
74
penjelasan yang lengkap tentang tindakan kedokteran yang akan

dilakukan
(b). Untuk tindakan normatif / standart yang diberikan kepada pasien rawat
inap ( seperti infus, injeksi,NGT,Nebulizer,Kateter,dll ) tidak perlu
menggunakan IC tapi pasien sebelum MRS harus menandatanagi
persetujuan rawat inap dedepan dokter yang memeriksa
2) Yang berhak memberikan penjelasan :
a). Untuk penderita yang memerlukan tindakan bedah ( invasif ), informasi
harus diberikan oleh dokter yang melakukan tindakan itu sendiri
b). Untuk tindakan yang bukan bedah (non invasif) informasi dapat
diberikan oleh dokter lain atau dengan petunjuk dokter yang merawat
3) Yang berhak memberikan persetujuan :
a). Pasien dewasa yang lebih dari 21 tahun atau telah menikah, dalam
keadaan sadar dan sehat mental, Khusus penderita HIV ; bagi laki-laki
umur 19 tahun dan wanita umur 16 tahun.
b). Penderita dewasa yang menderita gangguan mental, persetujuan
diberikan oleh wali (curator)
c). Penderita dewasa yang dibawah kemampuan (curatele) persetujuan
diberikan oleh wali (curator)
d). Penderita umur kurang dari 21 tahun dengan mempunyai orang tua,
persetujuan diberikan oleh orang tua
e). Penderita umur kurang dari 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua /
wali atau orang tua / wali berhalangan, persetujuan diberikan oleh
keluarga terdekat atau induk semang.
f). Khusus penderita HIV, bagi laki-laki umur 19 tahun dan wanita 16
tahun.
4) Penjelasan yang harus disampaikan :
Penjelasan harus disampaikan dengan bahasa yang mudah dipahami dan
di mengerti, meliputi 5 hal :
a). Tujuan tindakan kedokteran yang akan dilakukan
b). Tata cara tindakan kedokteran yang akan dilakukan
c). Resiko yang akan dihadapi dan kemungkinan perluasan tindakan /
operasi
75
d). Alternatif tindakan kedokteran lain yang tersedia dan resiko masing-
masing tindakan
e). Prognosis penyakit apabila tindakan dilakukan atau tidak dilakukan,
setelah memahami penjelasan yang diberikan oleh petugas tentang 5
hal tersebut di atas, yang berhak memberikan persetujuan,mengisi
identitas dengan jelas dan membubuhkan tanda tangan pada formulir
Informed consent dengan disaksikan oleh saksi
5) Prosedur Pelaksanaan :
Formulir persetujuan tindakan medik ( Informed consent ) digunakan
untuk pasien yang akan dilakukan tindakan dengan resiko tinggi, misalnya
operasi atau tindakan lainnya. pemakaian formulir persetujuan tindakan
medik (Informed consent) dilaksanakan melalui:
(a). Instalasi Gawat Darurat (IGD)
(b). Poliklinik
Apabila pasien diterima melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan setelah
dilakukan pemeriksaan, ternyata pasien harus menjalankan operasi atau
tindakan tertentu, baik untuk menegakkan diagnosa maupun untuk
menyelamatkan jiwanya,maka Instalasi Gawat Darurat wajib mengeluarkan
formulir persetujuan tindakan medik ( Informed consent) untuk meminta
persetujuan kepada pasien maupun pihak keluarga pasien
Apabila pasien berobat kepoliklinik dan setelah dilakukan pemeriksaan
ternyata pasien harus menjalankan operasi atau tindakan tertentu, maka
poliklinik wajib mengeluarkan formulir persetujuan tindakan medik (
Informed consent ) untuk meminta persetujuan kepada pasien maupun
pihak keluarga pasien
Apabila pasien sedang menjalankan perawatan, setelah dilakukan
pemeriksaan secara intensif ternyata harus dilakukan operasi atau
tindakan tertentu baik untuk menegakkan diagnosa maupun untuk
menyelamatkan jiwanya, maka perawatan wajib mengeluarkan formulir
persetujuan tindakan medik (Informed Consent) untuk meminta
persetujuan kepada pasien maupun pihak keluarga pasien
76
6) Yang wajib menandatangani formulir persetujuan tindakan medik (Informed

Consent)
Formulir Informed consent harus ditandatangani oleh pihak-pihak
tertentu, yaitu :
a). Dokter yang akan melakukan tindakan / operasi, sebagai bukti bahwa
dokter sudah memberikan penjelasan / informasi mengenai
keuntungan / kerugian ( resiko ) yang akan diterima apabila bersedia
dilakukan operasi atau tidak
b). Pasien / Keluarga pasien, wajib menandatangani formulir persetujuan
tindakan medik ( Informed consent ),sebagai bukti bahwa pasien /
keluarga pasien telah menerima dan mengerti dengan sepenuhnya
informasi yang diberikan oleh dokter kepada dirinya atau keluarganya
dan telah mengerti pula segala resiko yang akan diterima apabila
dilakukan tindakan atau tidak.
c). Saksi, adalah dari keluarga pasien maupun kerabat apabila dalam
keadaaan darurat keluarga pasien tidak ada, wajib menandatangani
formulir Persetujuan Tindakan Medik (informed consent ), apabila
pasien yang akan dilakukan operasi / tindakan memiliki resiko yang
sangat tinggi untuk keberhasilan operasinya ataupun pasien tersebut
sedang dalam pemeriksaan dari kepolisian. Apabila setelah operasi
dilaksanakan ternyata pasien tersebut meninggal, saksi sangat
dibutuhkan untuk memberikan keterangan di pengadilan ( apabila
dibutuhkan )
e. Laporan Kecelakaan
Hanya dibuat bila pasien mendapat kecelakaan selama dalam
perawatan.catatan ini bersifat hanya sebagai pelengkap
f. Riwayat Penyakit Pasien

1) Tanggung jawab pengisian dan pengawasan :
a). Dokter yang merawat bertanggung jawab atas terlaksananya
pengisian riwayat penyakit pasien
b). Paramedis yang merawat
77
2) Prosedur pengisian :
a). Petugas pendaftaran pasien poliklinik / emergency / penerimaan
pasien dirawat wajib melengkapi identitas pasien yang terbaru
b). Dokter yang memeriksa mencatat :
 Riwayat keluarga / sakit
 Hasil pemeriksaan
 Instruksi
 Obat / terapi lain yang diberikan
 Diagnosis sementara / akhir
c). Paramedis yang merawat wajib mencatat :
 Ringkasan kunjungan pasien yang bersangkutan ke poliklinik
 Obat / terapi lain yang diberikan atas instruksi dokter
 Tindakan perawatan yang dilakukan baik atas instruksi dokter
maupun tidak
 Kejadian kecelakaan atas diri pasien
d). Dalam hal berkas riwayat sakit pasien yang bersangkutan belum dapat
disediakan pada waktunya karena sesuatu hal,dokter yang memeriksa
wajib mengambil kebijaksanaan dengan mencatatnya pada formulir
sementara.
g. Catatan Pengobatan / Perintah Dokter

Perintah pemberian obat oleh dokter dapat dilakukan secara lesan / melalui
telepon, maupun ditulis langsung pada file pasien.Setiap perintah pemberian
obat oleh dokter melalui perawat harus dicatat lengkap dan diparaf oleh dokter
yang bersangkutan pada kesempatan pertama kehadirannya diruangan pasien.
Ketentuan perintah oleh dokter harus memperhatikan hal-hal tersebut di bawah
ini :
1) Setiap dokter memberikan perintah harus secara tertulis dan
ditandatangani dengan nama jelas. Perintah yang diberikan secara lisan,
melalui telephone harus ditandatangani oleh pemberi perintah pada
kunjungan berikutnya.
78
2) Perintah pasien boleh pulang harus ditulis sebelum pasien meninggalkan

rumah sakit. Apabila pasien pulang paksa harus mengisi formulir
pernyataan pulang paksa dari keluarga / pasien dan disimpan pada file
pasien yang bersangkutan sebagai bukti bahwa pasien tersebut telah
keluar tanpa persetujuan dokter.
3) Perintah pemeriksaan penunjang seperti radiologi, EEG, EKG, dl., l harus
dilampirkan dengan hasil-hasil pemeriksaan dalam file pasien.
4) Perintah pemberian obat, terapi inhalasi, dll., harus dicatat dalam rekam
medis serta dibubuhi paraf dan tanggal perintah. Bila perlu, dibubuhi paraf
perawat yang menerima perintah dokter.
h. Laporan Anestesi
1) Prosedur pengisian anestesi :
Pengisian harus dilakukan sebelum operasi sampai selesai dengan tulisan
yang jelas pada formulir yang telah disediakan dengan kode formulir RM
12 (kartu anestesi) yang diisi antara lain :
a). Sebelum dan selama operasi :
 Nama Pasien
 Nomer rekam medis
 Umur Pasien
 Alamat pasien
 Tanggal anestesi
 Tekanan darah, HB, HT, Golongan darah, Berat badan
 Keistimewaan dan resiko jenis anestesi yang dipakai
 Nama ahli anestesi dan dokter bedah
 Jenis pembedahan, diagnosa sebelum dan sesudah dibedah
 Jam dilakukan premedikasi dan hasil premedikasi seperti :
tenang, mual, gelisah, muntah, dll.
 Jenis obat dan dosis premedikasi yang diberikan serta jumlah
obat yang diberikan
 Grafik nadi, pernafasan dan tekanan darah
 Selama anestesi ada peredaran / tidak
 Urine selama dioperasi
79
 Lamanya anestesi dan lamanya dibedah

 Kisah anestesi
b). Pra Anestesi ( bila sebelumnya pernah dioperasi ) :
Anamnese :
 Anestesi terdahulu
 Penyakit-penyakit penyerta
 Alergi
 Merokok
 Minum alkohol
Keadaan umum :
 Tensi, nadi, pernapasan dan temperatur
 Gigi, Jantung, Paru-paru, laboratorium, kesimpulan dll
c). Instruksi pasca bedah :
 Pengawasan terhadap : tensi, nadi, pernapasan, suhu, kesadaran
; tiap 15 menit sampai pasien betul-betul sadar
 Pengawasan terhadap : perdarahan, urine, infuse dan catat
jumlahnya
 Letak / posisi pasien
 Pemberian O2 sebanyak 2 liter/menit melalui cateter sampai
pasien betul-betul sadar dan pernapasan lancar
 Bila muntah / mual letakkan miring ke samping, kepala
direndahkan (trendelenberg)
 Bila pasien gelisah pemberian obat / tindakan harus dari dokter
ahli
d). Saat pasien meninggalkan Recovery Room ( RR ) :
 Catat jam keluar
 Kesadaran : I,II,III
 Vital Sign : nadi, pernapasan, tensi
 Masih diinfuse atau cateter
e). Tandatangan :
 Dokter ahli anestesi
 Perawat dari ruangan yang mengambil
 Perawat Recovery Room yang menyerahkan
80

i. Laporan Operasi
Pengisian formulir laporan operasi harus segera dilakukan dan diisi dengan
jelas setelah pasien selesai dioperasi.laporan dibuat oleh dokter yang
mengoperasi,lengkap dengan tanggal dan tanda tangan dokter yang
melakukan operasi.
Data yang harus diisikan pada laporan operasi antara lain :
1) Nama pasien
2) Nomer rekam medis
3) Perawat jaga kamar bedah
4) Dokter jaga kamar bedah
5) Tanggal operasi
6) Jam mulai operasi
7) Jam selesai operasi
8) Diagnosa pre operasif
9) Diagnosa post operatif
10) Nama dokter ahli bedah
11) Nama dokter ahli anestesi
12) Nama dokter asisten
13) Jenis pembiusan yang dipakai
14) Jalannya operasi serta hal-hal yang ditemukan
15) Ada perdarahan / tidak
16) Jam,waktu pasien recovery room
17) Jam,pindah dari recovery room ke ruang perawatan / ICU
18) Perawat yang berada di recovery room
19) Keadaan luka post operatif
20) Luka post operatif dan kemungkinan infeksi / tidak
21) Tanda tangan dan nama penulis laporan
j. Catatan Observasi
1) Catatan observasi merupakan catatan harian yang ditulis oleh perawat /
bidan di ruang perawatan. Formulir observasi diisi selama pasien dirawat.
Data yang diisikan ke dalam formulir yaitu mengenai :
81
 Tanda-tanda vital (vital sign) seperti : nadi, suhu, tensi, pernapasan

 Cairan masuk
 Cairan keluar
 Obat
 CVP
 EKG
 Pupil
2) Bila ada instruksi dokter dituliskan pada kolom obat. Untuk pasien pada
keadaan khusus harus diobservasi vital sign setiap 1 jam, bahkan bila
perlu setiap ½ jam (tergantung instruksi dokter dan keadaan pasien).
Kegiatan rutin yang dilakukan perawat yang diisikan ke dalam formulir
observasi yaitu memantau vital sign pasien 4x sehari, misalnya pada jam
08.00, 12.00, 16.00 dan 20.00.
3) Prosedur pengisian :
(a) Suhu : Diukur 4 x sehari,pada jam-jam tertentu (tergantung keadaan
pasien)
(b) Nadi : Diukur 4 x sehari, pada jam-jam tertentu ( tergantung keadaan
pasien )
(c) Tekanan darah / tensi : Diukur 4 x sehari,pada jam-jam tertentu
(tergantung keadaan pasien )
(d) Pernapasan : Diukur 4 x sehari, pada jam-jam tertentu atau pada
pasien dengan keadaan khusus, misalnya : asma, jantung, atau
dalam keadaan suhu tinggi
4) Cairan Masuk :
 Per-Oral : Dicatat cairan yang masuk melalui oral, misalnya
susu, jus,dll
 Infus : Dicatat jenis infus yang dipakai
 Jumlah : Dicatat jumlah makanan atau cairan infus yang
masuk ( dalam satuan kolf )
5) Cairan Keluar :
 Urine diukur : Volume, warna, kekeruhan
 Muntah,diukur : Volume, kekentalan, jenis yang dikeluarkan
82
 Drainage,diukur : Volume, kekentalan, warna cairan tubuh yang

dikeluarkan ; misalnya cairan getah bening, nanah, dll.
 EKG : ditulis kesimpulan hasil EKG (bila ada)
 Pupil : ditulis keadaan pupil, bila diperlukan observasi
khusus
k. Penulisan Diagnosis
Semua diagnosis harus ditulis dengan benar,jelas dan akurat pada saat pasien
diterima di RS. Sebelum dokter melakukan operasi harus mencantumkan
diagnosis pra operatif yang relevan dengan tindakan yang akan dilakuka.
Diagnosis juga harus dibuat bila pasien telah dioperasi yaitu pada laporan
operasi. Penulisan diagnosis harus dengan benar, jelas dan akurat serta yang
sesuai dengan buku Internasional Classification of Disease ( ICD ) – X,
sesuai dengan edaran dari dari DepKes. Penulisan diagnosis yang benar dan
jelas akan mempermudah pihak-pihak lain yang membutuhkan data yaitu :
1) Laporan Morbiditas
2) Resume pasien
3) Pengkodean penyakit
4) Riset,dll
l. Kewajiban Mengisi Rekam Medis secara Lengkap, Benar dan Akurat

1) Petugas kesehatan wajib menulis segala pemeriksaan ataupun tindakan
yang dilakukan kepada pasien kedalam file pasien dengan yang jelas dan
mudah terbaca. File pasien yang diisi harus ditulis secara lengkap, benar
dan akurat.
a). Lengkap :
Semua tindakan, tanda-tanda klinis, anjuran, hasil-hasil pemeriksaan
termasuk diagnosa yang didapat harus ditulis secara lengkap pada
formulir yang telah disediakan
b). Benar :
Semua tindakan,tanda-tanda klinis,anjuran,hasil-hasil pemeriksaan
termasuk diagnosa yang telah ditulis lengkap harus ditulis secara
benar dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya.
83
c). Akurat :
Sebelum dilakukan penulisan secara lengkap dan benar para praktisi
kesehatan harus benar-benar yakin bahwa semua yang ditulis ke
dalam rekam medis adalah akurat dan harus dapat dipertanggung
jawabkan.
2) Pengisian file pasien harus dilakukan dalam waktu 24 jam. Kesalahan tulis
atau penggantian data pada pencatatan data rekam medis tidak boleh
dihapus atau di tip-ex, tetapi harus dicoret dan dibubuhi paraf yang
mengganti data tersebut.
3) File untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya harus memuat:
a). Identitas pasien
b). Anamnese
c). Riwayat penyakit
d). Hasil pemeriksaan laboratorium
e). Diagnosis
f). Persetujuan tindakan medis
g). Tindakan / Pengobatan
h). Catatan perawat
i). Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j). Resume akhir dan evaluasi pengobatan
4) File rawat jalan sekurang-kurangnya harus memuat :
a). Identitas pasien
b). Anamnese
c). Diagnosis
d). Tindakan / Pengobatan
5) Petugas kesehatan yang wajib mengisi rekam medis antara lain :
a). Dokter / dokter gigi
b). Perawat / bidan / dietisien
c). Rekam medis
d). Dan Tenaga kesehatan lainnya
6) Pelanggaran terhadap ketentuan RM dapat dikenakan sangsi administratif
mulai dari teguran lisan sampai pencabutan ijin, dengan Peraturan Menteri
84
Kesehatan Republik Indonesia No. 749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang

rekam medis.
34. Penyusutan dan Penghapusan File Pasien

Penyusutan file pasien merupakan kegiatan pengurangan file pasien dari rak
penyimpanan dengan cara sebagai berikut :
- Memindahkan file pasien in aktif dari rak penyimpanan file pasien aktif dengan cara
memilah berdasarkan tahun kunjungan.
- Memusnahkan file pasien in aktif dengan prosedur dan ketentuan yang
berlaku.
Tujuan penyusutan rekam medis adalah :
- Mengurangi jumlah file pasien yang semakin bertambah
- Menyiapkan fasilitas / rak untuk menyimpan file pasien yang baru
- Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan file pasien
jika sewaktu-waktu diperlukan.
- Menyelamatkan file pasein yang bernilaiguna dan mengurangi rekam medis
yang tidak bernilai guna / nilai gunanya menyusut.
Ketentuan Pemusnahan rekam medis :
- Dibentuk tim pemusnah arsip dengan Surat Keputusan Direktur Rumkitalmar Ewa
Pangalila Surabaya yang beranggotakan bagian tata usaha , hukum, manajemen
informasi kesehatan, komite medis.
- Rekam medis tertentu disimpan lebih lama dalam jangka waktu tertentu, antara
lain:
- Membuat pertelaan arsip bagi file pasien yang sudah dinilai dan akan
dimusnahkan.
- Daftar pertelaan rekam medis yang telah dimusnahkan dilaporkan kepada Kepala
Rumkitalmar Ewa Pangalila Surabaya dan Kepala Dinas Kesehatan TNI AL
Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan
kepada Kepala Dinas Kesehatan TNI AL
85
JADWAL RETENSI BERKAS REKAM MEDIS

AKTIF IN AKTIF
NO KELOMPOK RM
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 5 2 2
2 Mata 5 10 2 2
3 Jiwa 10 5 5 5
4 Orthopedi 10 10 2 2
5 Laboratorium 1 1 2 2
6 Radiologi 1 1 2 2
7 Farmasi 1 1 2 2
86
BAB XI
LOGISTIK
35. PENGADAAN BARANG
Berdasarkan surat edaran Kepala Rumkitalmar Ewa Pangalila Nomor : SE / 06 / III /

2009 tentang Prosedur Permintaan Pengadaan Matkes / Non Matkes dan Perbaikan
Alkes, maka prosedur dalam pengajuan permintaan pengadaan Matkes / Non Matkes
dan perbaikan Alkes sebagai berikut :
a. Permintaan pengadaan Matkes ( Alkes dan Bekkes ) atau perbaikan Alkes dari
pengguna agar ditujukan ke Kadepfar dan selanjutnya Kadepfar meneruskan
ke Karumkit
b. Permintaan Pengadaan barang Non Matkes ( ATK, Mebelair, dll ) dari

pengguna, agar ditujukan ke Kabag Bek dan selanjutnya Kabag Bek
meneruskan ke Karumkit
36. PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN
Pemeliharaan sarana / prasarana dialkukan oleh pengguna dengan mengikuti SPO,

Bila ada kerusakan penguna melapor tentang Prosedur Permintaan Pengadaan
Matkes / Non Matkes dan Perbaikan Alkes
87
BAB XII
KESELAMATAN KERJA
37. KESELAMATAN KERJA
Faktor keselamatan kerja harus diutamakan pada bagian penyimpanan file pasien,
harus dicegah celakanya petugas ketika menyimpan maupun mengambil file rekam
medis pada rak yang letaknya diatas .dengan demikian perlu disediakan tangga yang
tidak mudah tergelincir . ruang gerak untuk bekerja dalam penyimpanan sedemikian
rupa sehingga memudahkan pekerjaan. Disamping itu diperlukan kebersihan untuk
menghisap debu serta penggunaan masker, juga perlu diatur kelembaban, suhu
ruangan dan pencegahan kebakaran . penerangan lampu dan sikulasi udara yang
cukup baik untuk menghindarkan kelelahan petugas
88
BAB XIII
PENINGKATAN MUTU
38. Pendahuluan
Pedoman penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan suatu acuan yang dibuat
oleh Rumkitalmar Ewa Pangalila dalam melaksanakan penyelenggaraan rekam
medis. Adanya perubahan situasi dan kondisi serta kebijakan menyebabkan pedoman
penyelenggaraan rekam medis tersebut harus selalu di evaluasi agar
penyelenggaraan rekam medis senantiasa mengikuti tren perkembangan
Tujuan
Agar Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis ( Pedoman Menejemen ) yang
dipergunakan di Rumkitalmar Ewa Pangalila selalu sesuai dengan perkembangan
perekam medis dan rumah sakit
Pelaksana
 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit ( PMKP )
 Tim rekam medis
Prosedure
 Jadwal evaluasi penyelenggaraan rekam medis adalah satu kali dalam tiga
bulan atau bila dipandang perlu
 Hasil evaluasi dilaporkan pada Wakamed dan di umumkan dalam pertemuan
Staf Medis dan mendiskusikannya serta untuk mendapatkan tindak lanjut
 Evaluasi dilakukan dengan membandingkan pedoman dan Implementasinya
dilapangan
39. Evaluasi dan Laporan
a. Analisa Mutu Rekam Medis

Melakukan analisa mutu terhadap rekam medis dengan dua cara yaitu analisa
kuantitatif ( jumlah ) dan analisa kualitatif ( mutu ). Dalam rekam medis
mengandung unsur mutu.
1). Analisa Kuantitatif
Analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis
sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis,
paramedis, dan penunjang medis sesuai dengan prosedur yang
89
ditetapkan. Petugas Assembling akan menganalisis setiap berkas yang

diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas
seorang pasien sudah ada atau belum. Ketidaklengkapan rekam medis
pasien dari lembaran-lembaran tertentu agar segera menghubungi ke
ruang perawatan dimana pasien tersebut dirawat.
2) Analisa Kualitatif
Analisa yang ditujukan kepada mutu dari setiap lembaran rekam medis.
Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas rekam medis pasien
sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisis kualitatif meliputi
penelitian terhadap pengisian lembar rekam medis yang diisi oleh tenaga
medis, paramedis dan unit penunjang lainnya. Ketidaklengkapan pengisian
rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam
medis mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan di Rumah Sakit.
Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib
melengkapi rekam medis sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Analisa Mortalitas dan Operasi
Adalah perbandingan jumlah kematian dengan jumlah populasi. Indikator yang

digunakan adalah sebagai berikut :
1) Angka kematian netto ( Net Death Rate )
NDR = Jml. Kematian > 48 jam dan lebih pada periode tertentu
Jml Pasien keluar rumah sakit periode tertentu x K
K = 100
2) Angka kematian umum ( Crude Death Rate )

CDR = Jml. Kematian pada periode tertentu
Jml Pasien keluar rumah sakit periode tertentu x K
K = 100
3) Prosentase kematian obstetric ( Material Death Rate )

MDR = Jml. Px obstetric yang meninggal pada periode tertentu
Jml Pasien obstetric keluar hidup dan mati periode tertentu x K
K = 100
90
4) Prosentase kematian bayi ( Infant Death Rate )

IDR = Jml. Bayi lahir mati pada periode tertentu
Jml bayi lahir hidup dan mati periode tertentu x K
K = 100
5) Prosentase kelahiran mati ( Fetal Death Rate )

FDR = Jml. Bayi lahir mati umur kandungan 20 minggu atau lebih
Jml kelahiran periode tertentu x K
K = 100
6) Prosentase kematian neonatus ( Neonatal Death Rate )

NDR = Jml. Bayi lahir mati dalam waktu 28 hari setelah lahir
Jml kelahiran hidup dan mati periode tertentu x K
K = 100
7) Post Operative Death Rate ( PODR )

PODR = Jml. Kematian dalam 10 hari setelah operasi x100 %
Jml Pasien yang dioperasi periode tertentu
8) Anesthesia Death Rate ( ADR )

ADR = Jml. Kematian Anestesi x100 %
Jml Pasien Anestesi yang diberikan
c. Analisa Morbiditas
Analisa morbiditas merupakan analisis data dengan diagnosis yang normal
yang dapat dipergunakan untuk menilai efisiensi dan efektifitas utilisasi fasilitas
pelayanan dan pengkajian pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk
perencanaan manajemen dan riset. Proses tersebut diawali dengan
dilakukannya koding terhadap diagnosa dengan menggunakan ICD-10. Hasil
dari koding tersebut berupa data tabulasi yang digunakan untuk menampilkan
data sepuluh penyakit terbanyak dari masing-masing unit pelayanan.
91
Panitia peningkatan dan pengendalian mutu bidang rekam medis dan panitia
rekam medis melakukan evaluasi dan melaporkan hasil kegiatan ke ketua
komite medis untuk senajutnya akan di laporkan ke Karumkitalmar Ewa
Pangalila
92
BAB XIV
KEGIATAN ORIENTASI
40. PEDOMAN ORIENTASI UMUM PEGAWAI BARU RUMKITALMAR EWA PANGALILA
a. Pendahuluan
1). Rumah Sakit adalah satu solusi untuk orang yang sedang sakit dan
membutuhkan perawatan, tentu bukan banyaknya/ kuantitas dari Rumah Sakit
tetapi kualitas yang baik itu diharapkan oleh masyarakat. Untuk itu perlu
mengoptimalkan Rumah Sakit yang ada dengan meningkatkan fasilitas
pelayanan, sarana medik dan sumber daya manusia.
2). Oleh karena itu perlu kita kembalikan Rumah Sakit sesuai dengan
fungsinya yaitu :
a). Memberikan pelayanan kesehatan, yang nyaman, berkualitas dan
memadai bagi masyarakat serta sesuai dengan kemampuan daya
beli masyarakat.
b). Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang aman, efektif, efisien,
manusiawi dan memuaskan.
c). Mendorong terwujudnya Sumber Daya Manusia (SDM) yang
profesional, akuntable.
b. Latar Belakang
Dalam rangka meningkatkan kualitas Sumber Daya Manusia khususnya
pegawai dilingkungan Rumkitalmar Ewa Pangalila dalam menjalankan tugas
dan tanggung jawabnya yang sesuai bidang tugas masing – masing,
berlandaskan pada misi Rumkitalmar Ewa Pangalila, yaitu :
1). Memberikan dukungan dan pelayanan kesehatan yang optimal bagi
personel TNI AL, khususnya marinir dan keluarga serta masyarakat
umum.
2). Meningkatkan kemampuan,keterampilan dan sumber daya manusia
menuju rumah sakit yang berkualitas dan profesional.
93
Maka diperlukan adanya pembekalan dalam suatu program orientasi.

Sehubungan dengan hal tersebut maka untuk menunjang keberhasilan dan
kelancaran program orientasi perlu adanya suatu pedoman. Hal ini diperlukan
agar dalam melaksanakan tugas dan kebijakan pimpinan dapat diperoleh
kesatuan pandang, kesatuan gerak dan kesatuan langkah.
c. Tujuan
1). Umum
d). Memberikan wawasan pengetahuan kepada pegawai baru tentang
falsafah Rumkitalmar Ewa Pangalila.
e). Memberikan pengertian kepada pegawai baru tentang arah
kebijakan Rumkitalmar Ewa Pangalila.
f). Memberikan pengetahuan dan ketrampilan yang sesuai dengan
bidang tugasnya.
2). Khusus, setelah mengikuti orientasi diharapkan :
a). Dapat menerapkan falsafah Rumah Sakit sebagai dasar perilaku
dalam bekerja.
b). Mempunyai pemahaman yang cukup terhadap kebijakan yang
digariskan oleh pimpinan dan menjadikan sebagai pedoman dalam
melaksanakan tugas.
c). Mempunyai kompetensi yang cukup sehingga mempunyai
ketrampilan kerja yang lebih memadai dan berdayaguna.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1). Kegiatan Pokok
Program orientasi pegawai baru Rumkitalmar Ewa Pangalila
dilaksanakan meliputi :
a). Orientasi Umum diselenggarakan oleh Personalia yang menjadi
tanggung jawab Personalia.
b). Orientasi Khusus diselenggarakan oleh unit kerja masing-masing
yang menjadi tanggung jawab Kabag penerima pegawai baru.
2). Rincian Kegiatan
a). Penyusunan Materi Dasar Orientasi Pegawai Baru.
94
(1) Data Umum Rumah Sakit.
(2). Falsafah Rumah Sakit.
(3). Struktur Organisasi.
(4). Ruang Lingkup Pelayanan.
(5). Tata Tertib.
(6). Penilaian Kinerja.
(7). Hak dan Kewajiban Pegawai Baru.
b). Penyusunan Materi penunjang
3). Etika umum dan Etika profesi.
a). Koordinasi dengan Tim KPRS dan Tim Dalin untuk penyampaian
materi pada Kegiatan Orientasi Pegawai Baru.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Fase Pelaksanaan
1). Pelaksanaan Ronda dan orientasi/ on job training di unit masing-

masing selama 1 minggu s/d 3 bulan.
2) Ronda dan Orientasi di unit kerja : Unit kerja masing-masing.
f. Sasaran
Pegawai baru Militer,PNS,CPNS dan PHL yang akan ditugaskan di

95
41. PROGRAM ORIENTASI PEGAWAI BARU MINMED

Pelayanan Rekam Medis (RM) merupakan ujung tombak dari keseluruhan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Lancar tidaknya pelayanan kesehatan dimulai dari tertib
tidaknya penyelenggaraan Rekam Medis. Kelancaran Rekam Medis hanya bisa terwujud
apabila sumber daya manusia (SDM) di bagian ini benar-benar terampil, menguasai dan
menghayati tugas yang dibebankan.
Agar tercipta SDM yang sesuai dengan kualifikasi yang dimaksud maka setiap pegawai
baru yang ditugaskan di bagian Rekam Medis diwajibkan untuk mengikuti Program
Orientasi supaya dapat segera menyesuaikan diri dengan lingkungan kerja dan
memperoleh keterampilan yang sesuai dengan beban tugasnya.
a. Tujuan Umum
Mempersiapkan pegawai baru di bagian Min Med agar segera mengenal tempat
kerja. System yang berlaku dan tugas-tugas yang menjadi tanggung jawab Rekam
Medis
b. Tujuan Khusus
Agar setiap pegawai baru mengetahui tentang :
1) Organisasi dan tugas pokok bagian Min Med
2) Alur kerja Rekam Medis
3) Kesekretariatan
4) Peraturan-peraturan intern bagian Min Med ( Tata tertib pegawai, jaga dll )
c. Sarana
Semua anggota yang baru pertama kali berdinas di lingkungan bagian Min Med
d. Materi
TEORI DAN PRAKTEK TENTANG :
1) Organisasi dan tugas pokok RM ( termasuk penjelasan semua tugas ruang file )
2) Alur kerja RM dan peraturan intern RM
3) Kesekretariatan ( semua surat yang berhubungan dengan RM )
4) Praktek di ruang file ( loket, assembling, coding, penyimpanan / pengambilan file,
karir dll )
5) Praktek penanganan file In Aktif dan mati termasuk pengelolaan gudang arsip
96
e. Pelaksanaan
HARI KE
NO ORIENTASI 4-
1 2 3 15 - 20
14
1 Organisasi & Tugas pokok RM X
Alur kerja RM + Peraturan intern

2 X
RM
3 Kesekretariatan X
4 Praktek Ruang File X
Praktek penanganan file In Aktif,

5 X
Mati dan gudang
f. Monitoring dan evaluasi

Monitoring dan Evaluasi program orientasi pegawai baru dilakukan oleh unit masing-
masing
97
BAB XV
PERTEMUAN / RAPAT
Pertemuan atau rapat intern bagian rekam medis, diadakan sekurang-kurangnya

sekali dalam sebulan, untuk membahas segala permasalahan yang perlu diketahui
dan diselesaikan bersama. Jadwal rapat disesuaikan dengan keseibukan tugas yang
ada. Rapat juga bisa dilakukan sewaktu-waktu apabila ada masalah yang mendesak
untuk segera diketahui, diaksi atau diselesaikan bersama.
98
BAB XVI
PELAPORAN
42. PELAPORAN RUMAH SAKIT

Pelaporan Rumah Sakit dibuat untuk menunjang proses manajemen baik di tingkat
lokal, wilayah maupun nasional. Semua data-data yang penting bagi masing-masing
jenjang kepemimpinan perlu dilaporkan, hanya masalah yang sulit dipecahkan adalah
data yang bagaimana yang diperlukan yang dapat diperoleh dengan mudah tanpa
beban tambahan, penting untuk dilakukan suatu koordinasi yang terpadu antara
Puskes TNI, Diskesal, Dep Kes Propinsi Jawa Timur dan Departemen Kesehatan RI
untuk memformulasikan data yang perlku dilaporkan sehingga tidak terjadi duplikasi
yang tidak perlu. Perlu diperhatikan pula bahwa data yang dilaporkan harus singkat,
jelas dan tepat waktu. Dengan pelaporan ini kita dapat mengevaluasi beberapa RM
yang masuk dan juga mengetahui biaya pasien pre-Op dan post-Op.
Pelaporan dibuat secara rutin yang dibuat Mingguan, bulanan dan tribulan yang
dikirimkan ke Pusat Kesehatan TNI, Dinas Kesehatan TNI Angkatan Laut dan Dinas
Kesehatan TK.I dan Tk. II.
Sistem Pelaporan Rumah Sakit mulai dilakukan mulai 1 Januari 1973 sebagai
penyempurnaan terhadap bentuk pelaporan yang ditetapkan tahun 1952. Sistem
pelaporan ini mencakup semua Rumah Sakit baik yang dikelolah pemerintah seperti
Depkes, Pemda, TNI maupun Departemen lainnya serta Rumah Sakit yang dikelola
sektor swasta. Sistem pelaporan ini berlaku bagi semua jenis / kategori rumah sakit
seperti RS Umum, RS Jiwa, RS Mata, RS Bersalin dan sebagainya.
Setiap rumah sakit yang telah tercatat di Depkes harus mengikuti sistem Pelaporan Rumah
Sakit yang telah ditetapkan sesuai dengan prosedur sebagai berikut :
 Setiap rumah sakit termasuk RS bersalin harus mempunyai surat ijin
penyelenggaraan Rumah Sakit ( tetap / sementara ) dari Depkes atau surat
penetapan sebagai Rumah Sakit dari Instansi yang berwenang
 Surat ijin penetapan Rumah Sakit dikirimkan ke Dirjen Pelayanan Medis untuk
mendapatkan nomor kode Rumah Sakit sebagai identitas Rumah Sakit yang
bersangkutan, dan Rumah Sakit yang telah mempunyai nomor kode berarti telah
tercatat di Depkes
99
 Nomor kode Rumah Sakit ditetapkan oleh Dirjen Pelayanan Medis dan
disampaikan ke Rumah sakit yang bersangkutan melalui Kantor Wilayah setempat
Pelaporan dan analisa merupakan bagian yang mempunyai tugas dan tanggung
jawab dalam pengumpulan, pengolahan, penganalisaan dan dilanjutkan dengan
menyajikan laporan baik laporan dalam rumah sakit (intern) maupun keluar rumah
sakit (ekstern).
a. Dokumen yang digunakan :
- Formulir RL 1 sampai dengan RL 5
- Formulir Produksi Fisik internal
- Formulir indeks ( Komputer )
b. Catatan – catatan yang digunakan :
- Buku Ekspedisi
- Buku catatan evaluasi pengiriman data dasar laporan ( Komputer )
c. Jaringan prosedur yang membentuk sistem :
- Prosedur analisis dokumen ( kualitatif dan kuantitatif)
- Prosedur assembling
- Prosedur coding & indexing
- Prosedur penggunaan buku ICD-10
d. Unsur –unsur pengendalian:
- Digunakannya buku pedoman penyusunan laporan revisi terbaru.
- Pengumpulan data dasar yang tepat waktu yaitu paling lambat tgl 3 bulan
laporan.
- Terkirimnya laporan sesuai dengan jadwal pengiriman laporan.
e. Pelaporan rumah sakit merupakan alat organisasi yang bertujuan untuk dapat
menghasilkan laporan seara cepat, tepat, dan akurat guna menunjang proses
manajemen serta dapat digunakan untuk mengevaluasi kegiatan yang telah
dilaksanakan Rumkital Dr. Ramelan Surabaya. Bentuk pelaporan Rumkitalmar
Ewa Pangalila diatur sebagai berikut :
1) Laporan Intern Rumah Sakit

a) Merupakan laporan produksi fisik Rumah Sakit (kinerja kunjungan rumah
sakit). Kinerja kunjungan Instalasi Rawat Inap, ada beberapa indikator yang
100
berguna untuk mengetahui tingkat efisiensi pengelolaan rawat inap dari

Barber Johnson sebagai berikut :
(1) BOR ( Bad Occupancy Rate )
Prosentase rata – rata pemakaian/ pemanfaatan tempat tidur
Cara penghitungan sbb :
BOR = Jumlah hari perawatan x 100 %
TT tersedia x hari
(2) ALOS ( Avarage Length of Stay )

Rata – rata lama tempat tidur terpakai
ALOS = Jumlah hari perawatan x hari
(Pasien keluar hidup + mati ) x hari
(3) TOI ( Turn Over Interval )

Rata – rata interval tempat tidur tidak terisi
TOI = ( TT tersedia x hari ) – jumlah hari perawatan

Pasien keluar hidup + mati
(4) BTO ( Bad Turn Over )

Rata – rata jumlah pasien keluar hidup + mati per tempat tidur
BTO = Pasien keluar hidup + mati

TT tersedia
b) Kinerja Instalasi Kamar Operasi ( Jenis Pasien, Operasi, Anastesi ) per

spesialisasi
c) Kegiatan Kebidanan dan Perinatologi
d) 10 Besar Debitur / Pelanggan
e) 10 Besar Diagnosa Penyakit ( Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat )
101
2) Pelaporan ke Puskes TNI dikirimkan tiap Tribulan yang berisi :

a) C / 1 / TR ~ Laporan Kunjungan Poliklinik Integrasi
b) C / 2 / TR ~ Laporan Perawatan Integrasi
c) C / 3 / TR ~ Laporan Kegiatan Rumkit Integrasi
d) C / 4 / TR ~ Laporan Perincian Pengeluaran DPK Menurut Kode Anggaran
e) C / 5 / TR ~ Laporan Perincian ULP dan Beras Rumak Sakit Integrasi
f) XKR 11-A ~ Laporan Penyakit Dan Jumlah Penderita Rawat Inap
g) XKR 11-B ~ Laporan Penyakit Dan Jumlah Penderita Rawat Jalan
h) XKR 12 ~ Kesejahteraan Ibu Dan Anak
i) XKR 13 ~ Laporan Kematian
j) XKR 14 ~ Laporan Kelahiran Rumkitalmar Ewa Pangalila
k) XKR 15 ~ Laporan Perawatan Mondok
l) XKR 16 ~ Laporan Kunjungan Poliklinik
m) XKR 17 ~ Laporan Vaksinasi
n) XKR 18 ~ Laporan Kunjungan Poliklinik Integrasi ( Gigi )
o) XKR 19 ~ Laporan Banyaknya Penyakit Gigi dan Mulut
p) XKR 20 ~ Laporan Pekerjaan dan Kegiatan Laobarorium Gigi
3) Pelaporan ke Dinas Kesehatan TNI Angkatan laut meliputi :

a) Laporan Bulanan
(1) Laporan Penyakit Kronis yang berisi tentang data pasien penyakit kronis
anggota Rumkitalmar Ewa Pangalila
(2) Laporan Pasein TB DOTS yang berisi tentang data pasien TB seluruh
anggota TNI yang berobat di Rumkitalmar Ewa Pangalila
b) Laporan Triwulan yang berisi :
(1) Formulir A ~ Laporan Kegiatan Kesehatan Bidang Matra laut Meliputi :
 Dukungan Kesehatan Pada Latihan / Operasi Militer

 Latihan Kesehatan
 Operasi Bhakti Kesehatan
 Buku Riwayat Kesehatan
 Kegiatan RUBT
102
 Pemeliharaan RUBT
(2) Formulir B ~ Laporan Kegiatan Kesehatan Bidang Kesehatan Preventif
Meliputi :
(a) Penyuluhan Kesehatan
(b) Kesehatan Ibu Dan Anak
 Kegiatan KIA
 Jumlah Persalinan
(c) Kegiatan Vaksinasi
 Bayi Dan Balita
 Dewasa Dan Anak > 5 tahun
(d) Akseptor Keluarga Beremcana
 Perhitungan Jumlah Akseptor
 Jumlah Akseptor Menurut Metode KB
(e) Pemberatasan Vektor
 Kegiatan Pemberantasan
 Alat Pemberantasan
(3) Formulir C
(a) Laporan Kegiatan Kesehatan Bidang Material Kesehatan
(b) Pengadaan Matkes dari Anggaran RBK, DPK, Dll
(4) Formulir D ~ Laporan Kegiatan Kesehatan Bidang Pelayanan Kesehatan
(a) Data Umum Pelayanan Kesehatan
(b) Pasien Rawat Jalan Menurut Jenis Penyakit
(c) Pasien Rawat Inap Menurut Jenis Penyakit
(d) Kunjungan Gigi Dan Mulut Menurut Macam Kasus / penyakit
(e) Pengobatan / Perawatan Penyakit Gigi Dan Mulut
(f) Kegiatan Laboratorium Tekhnik Gigi
(g) Jenis Tindakan Operasi
(h) Pemeriksaan Laboratorium
(i) Pemeriksaan Radiologi
(j) Pelayanan Rehabmed
 Fisoterapi
103
 Pelayanan Alat Bantu

(5) Formulir E ~ Laporan Data Anggaran
(6) Formulir F ~ Rekap : Hasil Uji Dan Pemeriksaan Kesehatan
c) Laporan Khusus
Laporan Pasien Baru Pengidap HIV yang berisi tentang data pasien baru
anggota TNI pengidap HIV yang berobat di Rumkitalmar Ewa Pangalila, yang
dikirimkan bila terdapat pasien baru
2) Laporan Ekstern Rumah Sakit

Laporan mengacu pada Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.
1410/Men.Kes/SK/X/2003 tanggal 1 Oktober 2003 tentang Pedoman Sistem
Informasi Rumah sakit (Pelaporan Rumah Sakit Revisi V) di Indonesia.
Pelaporan yang dimaksud meliputi formulir standar sebagai berikut :
a) RL1 ( Data Kegiatan Rumah Sakit )
Formulir RL1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai
kegiatan rumah sakit yang dibuat setiap triwulan berdasarkan pencatatan
harian yang dikompilasi setiap bulan. Data yang dilaporkan mencakup
keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai dengan tanggal 30/31
bulan ketiga pada setiap triwulan yang bersangkutan, meliputi :
 Pelayanan Rawat Inap
 Pelayanan Rawat Jalan
 Pengunjung Rumah Sakit
 Kegiatan Klinik Instalasi Gawat Darurat
 Kegiatan Kebidanan
 Kegiatan Imunisasi
 Kegiatan Pembedahan
 Kegiatan Anestesi
 Kegiatan Pelayanan Gigi dan Mulut
 Kegiatan Intervensi Non Bedah
 Kegiatan Kesehatan Jiwa
 Kegiatan Pengujian Kesehatan
 Kegiatan Rehabilitasi Medis
104
 Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium Klinik

 Kegiatan Keluarga Berencana
 Kegiatan Rujukan
 Kegiatan Penyuluhan Kesehatan
 Kegiatan Latihan Kerja
 Kegiatan Kunjungan Rumah Sakit
 Kegiatan Pelatihan / Kursus / Penataran yang berakhir triwulan ini,
tidak termasuk PKBRS
 Tingkat Pemanfaatan Rumah Sakit
b) STP Rawat Inap (Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap)
Formulir STP Rawat Inap memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien
rawat inap yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10.
Untuk masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah
pasien keluar menurut golongan umur dan menurut jenis kelamin, serta
jumlah pasien mati untuk masing-masing kelompok penyakit.
Data dikumpulkan secara sampling sebesar 10,9% setahun atau 10 hari
dalam tengan satu tribulan. Periode data meliputi 10 hari pertama bulan
kedua tribulan yang bersangkutan atau pada tanggal 1-10 bulan Februari,
Mei, Agustus dan November dibuatkan kompilasinya dan dilaporkan dengan
mengisi formulir STP Rawat Inap. Pengelompokan jenis penyakit yang
terdapat pada formulir STP Rawat Inap disusun menurut pengelompokan
jenis penyakit sesuai dengan daftar tabulasi dasar KIP. Data jumlah pasien
keluar rumah sakit untuk setiap jenis kelamin dan golongan umur.
Formulir STP Rawat Inap dibuat rangkap 6. Lembar pertama untuk Depkes.
Sedangkan lembar berikutnya untuk masing-masing instansi sesuai dengan
ketentuan saluran-saluran pengiriman data ( Kanwil,Dinkes,Propinsi,Dinkes
Kab/Kodya, Pemilik RS dan Arsip )
c) STP Rawat Jalan (Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan)
Formulir STP Rawat jalan memuat data komplikasi penyakit/morbiditas
pasien rawat jalan yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar
KIP/10. Untuk masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai
jumlah kasus menurut golongan umur dan menurut jenis kelamin dari kasus
baru tersebut dan jumlah kunjungan.
105
d) STP Rawat Inap (Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap
Rumah Sakit )
Formulir STP Rawat Inap adalah formulir untuk data keadaan morbiditas
rawat inap surveilans terpadu Rumah Sakit yang merupakan formulir
rekapitulasi dari jumlah pasien keluar Rumah Sakit ( hidup + mati ) untuk
periode yang ditetapkan. Data diperinci menurut golongan umur dan
menurut seks sesuai dengan daftar jenis penyakit ( DTD ).
e) STP Rawat Jalan (Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan
Rumah Sakit )
Formulir STP Rawat Jalan adalah formulir untuk data keadaan morbiditas
Rawat Jalan surveilans terpadu Rumah Sakit yang merupakan formulir
rekapitulasi dari jumlah kasus baru dan jumlah kunjungan yang terdapat
pada Instalasi Rawat Jalan Rumah Sakit untuk periode yang ditetapkan.
Data dirinci menurut golongan umur dan menurut seks sesuai dengan daftar
jenis penyakit (DTD).
f) RL2c (Data Status Imunisasi)
Formulir RL2c merupakan lampiran dari formulir STP Rawat Jalan jika pada
anak umur 0 – 14 tahun tahun terdapat kasus penyakit khusus yang dapat
dicegah dengan immunisasi. Penyakit-penyakit khusus tersebut adalah
Difteri, Pertusis, Tetanus, Tetanus neonatorum, TBC paru, Campak, Polio,
Hepatitis.
g) RL2.1 (Data Individual Morbiditas Pasien Umum Rawat Inap)
Laporan morbiditas rawat inap yang dibuat setelah pasien di izinkan keluar
Rumah Sakit atau pasien meninggal di Rumah Sakit yang memungkinkan
dilakukan pemeriksaan laboratorium, Radiologi, dan sebagainya, sehingga
diharapkan penentuan diagnosa penyakit akan lebih tepat. Data
dikumpulkan secara individual khusus pasien umum rawat inap ( tidak
termasuk ibu melahirkan di Rumah Sakit dan bayinya serta pasien abortus ).
h) RL2.2 (Data Individual Morbiditas Pasien Obstetri Rawat Inap)
Laporan morbiditas rawat inap yang dibuat setelah pasien di izinkan keluar
106
dikumpulkan secara individual khusus pasien obstetric rawat inap ( ibu

melahirkan di Rumah Sakit dan pasien abortus ).
i) RL2.3 (Data Individual Morbiditas Pasien Bayi lahir Rawat Inap)
Laporan morbiditas rawat inap yang dibuat setelah pasien diizinkan keluar
dikumpulkan secara individual khusus pasien bayi baru lahir hidup/mati
rawat inap ( jika terjadi kelahiran kembar maka masing – masing bayi
dibuatkan formulir RL2.3 ).
j) RL3 (Data Dasar Rumah Sakit)
Formulir RL3 adalah formulir standar untuk data dasar Rumah Sakit.
Formulir tersebut diisi oleh Rumah Sakit satu kali dalam setahun untuk
keadaan setiap tanggal 31 Desember.
k) RL4 ( Data Ketenagaan Rumah Sakit )
Data ketenagaan Rumah Sakit (formulir RL4) merupakan rekapitulasi semua
tenaga yang ditetapkan resmi bekerja di Rumkitalmar Ewa Pangalila,
termasuk TENAGA DOKTER yang hanya memberikan pelayanan pada
pasien rawat inap atau rawat jalan saja, termasuk pegawai tidak tetap( PTT
).
l) RL5 (Data Peralatan Medik Rumah Sakit dan Data Kegiatan
Kesehatan Lingkungan)
Data peralatan medis Rumah Sakit dikumpulkan setahun sekali sesuai
dengan keadaan pada tanggal 31 Desember tahun laporan. Unit IPSRS
bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan pengumpulan data peralatan
medis dan kesehatan lingkungan Rumah Sakit serta mengisi kelengkapan
dan kebenaran pengisian formulir RL 5.
m) RL6 (Data infeksi Nosokomial Rumah Sakit)
Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit dikumpulkan sekali sebulan dari
tanggal 1 sampai dengan tanggal 30/31 akhir setiap bulan dan dilaporkan
pada tanggal 5 setiap bulan.
107
3) Laporan khusus ke Dinas Kesehatan Dati II Kodya Surabaya. laporan laporan

tersebut antara lain :
a) Laporan DBD
Laporan ini segera dikirimkan ke DKK, setiap kali ada kasus ( Sifat
Laporan : Individual )
b) Laporan Penyakit Menular
Laporan ini merupakan rekapitulasi dari kasus penyakit menular
c) Laporan LPD
Laporan ini tentang kegiatan selama hamil, selama menyusui dan
imunisasi
d) Laporan Imunisasi
Kegiatan pelaporan imunisasi yang dilakukan di RS. PHC dilaporkan
satu bulan sekali
e) Laporan Kematian
Laporan ini dilaporkan satu bulan sekali
f) Laporan Penyakit AFP, TN, Campak
Periode laporan : mingguan

SK Dan Pedoman Manajemen RM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Dan Pedoman Manajemen RM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANGKALAN KORPS MARINIR SURABAYA

RUMKITALMAR EWA PANGALILA

RUMKIITALMAR EWA PANGALILA

Bab I PENDAHULUAN …………………………………………………………. 1

Bab II GAMBARAN UMUM………………………………………………………. 4

Bab III FALSAFAH…………………………………………………………………. 7

Bab IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT……………………………. 8

Bab V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA………………………………. 9

Bab VI URAIAN JABATAN ………………………………………………………. 10

Bab VII TATA HUBUNGAN KERJA……………………………………………… 16

Bab VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI……………………………. 18

Bab IX STANDAR FASILITAS……………………………………………………. 26

Bab X TATA LAKSANA PELAYANAN…………………………………………. 31

Bab XII KESELAMATAN KERJA…………………………………………………. 89

Bab XIII PENINGKATAN MUTU…………………………………………………… 90

Bab XIV KEGIATAN ORIENTASI…………………………………………………... 94

Bab XV PERTEMUAN RAPAT…………………………………………………….. 99

Bab XVI PELAPORAN………………………………………………………………. 100

Bab XVII PENUTUP…………………………………………………………………… 112

Buku Pedoman Penyelenggaraan dan Pengelolaan Rekam Medis

2. Pengertian Rekam Medis

3. Maksud dan Tujuan

Untuk kesejahteraan anggota Kowiltim maka dibentuklah :

2. Poliklinik Kowiltim di Jalan Jawa Surabaya.

3. Mess Perwira KKO AL di Jalan Welirang Surabaya.

4. Rumah Sakit Kowiltim didalam Ksatrian KKO AL Ewa Pangalila (Kopa).

Pejabat TNI-AL yang pernah menduduki jabatan Karumkitalmar Ewa Pangalila :

1. Mayor Laut (K) dr. H. Muh. Syarief NRP1986/P 1968-1971

7. TUGAS POKOK, PERAN DAN FUNGSI RUMKITALMAR EWA PANGALILA

Rumkitalmar Ewa Pangalila menyadari bahwa perannya semakin dibutuhkan untuk

8. Visi Rumkitalmar Ewa Pangalila

9. Misi Rumkitalmar Ewa Pangalila

10. Motto Rumkitalmar Ewa Pangalila

STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

SUB KOMITE KSM KSM SUB KOMITE

KABAG KABAG KABAG KABAG KABAG SPI

TIM PKRS TIM KPRS

STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

11. Perwira Urusan Administrasi Medis

Kedudukan dan Tanggung Jawab.

b. Dalam melaksanakan tugas kewajibannya bertanggung jawab kepada

Tugas dan Kewajiban.

Paur Minmed dalam pelaksanaan tugas dan kewajibannya dibantu oleh :

13. Laporan Medis

b. Melakukan evaluasi berkala pelaksanaan tertib administrasi medis oleh Yankes

14. Urusan Data

Dalam melaksanakan tugasnya berkoordinasi dengan pelaksana Coding, assembling dan

15. Ur. Pemeliharaan Perangkat Lunak dan Keras

16. Ur. Registrasi Rawat Jalan

f. Merencanakan retensi sampai dengan pemusnahan berkas rekam medis sesuai

17. Ur. Registrasi Rawat Inap

18. Ur. File

6. Filling sesuai sistem numbering digit

19. Urusan Penyimpanan File

TATA HUBUNGAN KERJA

20. Hubungan Kerja DI Bagian Administrasi Medis

a. Hubungan kerja dengan Sekretaris

b. Hubungan kerja dengan bagian Perbekalan

c. Hubungan kerja dengan bagian Harmat

d. Hubungan kerja dengan bagian rawat jalan

1) Menyampaikan laporan jumlah kunjungan, morbiditas rawat jalan

2) Dokumen rekam medis rawat jalan