PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHCIKALONG

WETAN
Jl. Padalarang–Purwakarta Km 11 CikalongWetanKodePos 40556Email. rsudcikalongwetan@gmail.com
Telp. 022 86866243 Bandung Barat – Jawa Barat – Indonesia

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PERAWATAN

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama :………………………………………………………………………

Umur :………………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………………

Tlp/Hp :………………………………………………………………………

No. KTP :………………………………………………………………………

Adalahsuami/orangtua/kakak/adik………………………………………………dari pasien:

Nama :………………………………………………………………………

Umur :………………………………………………………………………

Alamat :………………………………………………………………………

Tlp/Hp :……………………………………………………………………....

No.KTP :………………………………………………………………………………..

Meminta pasien tersebut diatas untuk dirawat di RSUD Cikalong Wetan dengan menggunakan

Pembayaran:

a. Umum/Membayar

b. Jamkesda/Rencana Jamkesda

c. BPJS (KIS, Jamkesmas, Askes, Tni/Polri) Rencana BPJS

Dan saya bertanggung jawab terhadap semua pembiayaan rumah sakit selama yang bersangkutan dalam
perawatan RSUD Cikalong Wetan dan apabila memakai asuransi, maka akan melengkapi persyaratan asuransi
selama 2x24 jam apabila lebih dari 2x24 jam, pasien dianggap umum (membayar). Apabila pasien sudah memilih
umum/membayar tidak bias seketika menjadi pasien asuransi. Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani
setelah membaca dan memahami seluruh pernyataan ini, dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Cikalong,………………...
Petugas Penerima Yang membuat pernyataan

………………………… ……………………………