TINJAUAN PENDING KOREKSI PADA KASUS

FRAGMENTASI KLAIM RAWAT JALAN GUNA

MENUNJANG KUALITAS KLAIM DI RS MAL
Di Rumah Sakit Mitra Anugrah Lestari Bandung Tahun 2023

PROPOSAL

Diajukan Untuk Melengkapi Persyaratan Menyelesaikan Program D3 Rekam

Medis dan Informatika Kesehatan

Oleh :

Reggy Rubiarga Priliswana

NIM 20001170

POLITEKNIK KESEHATAN YBA BANDUNG

2023
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan

karunia dan ramhat- Nya sehingga dapat menyelesaikan proposal yang merupakan salah satu

tugas akhir dalam menempuh pendidikan Diploma III Politeknik YBA yang berjudul “Analisis

Fragmentasi Rawat Jalan Terhadap Pengklaiman Bpjs di Rs Mal”.

Penulis menyadari bahwa dalam menyusun proposal ini jauh dari kata sempurna dan

masih banyak kekurangannya, maka dari itu mengharapkan kritik dan saran yang membangun

demi perbaikan di masa yang akan datang.

Dalam penulisann karya tulis ini, penulis telah banyak mendapatkan bimbingan dan bantuan

dari berbagai pihak baik secara moril maupun materil, sehingga penulis ingin menyampaikan

terimakasih kepada :

1. Tia Setiawati, S.Kp., M.Kep., Ns., Sp.An., selaku Ketua Universitas ‘Aisyiyah Bandung

2. Dr. Siti Syabariyah, S.Kep., MS.Biomed selaku dekan Universitas ‘Aisyiyah Bandung

3. Anggriyana Tri Widianti, S.Kep., Ners., M.Kep selaku Ketua Prodi D III Keperawatan

Univesitas ‘Aisyiyah Bandung

4. Sajodin, S.Kep., M.Kes., AIFO selaku pembimbing yang telah memberikan dan arahan

selama proses penyusunan karya tulis ilmiah

5. Seluruh dosen dan Staf STIKes ‘Aisyiyah Bandung telah memberikan dukungan dan

bantuan kepada penulis selama melakukan penyusunan laporan akhir ini

6. Kedua orang tua tercinta, bapak Mochammad Tohir Permana dan Neng Jubaedah dengan

kasih sayang yang tiada henti memberikan semangat dan do’a serta dorongan moril

maupun materil sampai selesai menempuh studi ini.

7. Teman- teman seperjuangan Vokasi Diploma III Politeknik YBA yang telah sama- sama

berjuang dengan penulis dari awal masuk hingga sekarang.

Semoga ilmu yang di dapatkan penulis mampu bermanfaat bagi semua orang

khususnya bagi penulis. Penulis merasa mungkin masih ada beberapa kesalahan dalam

penulisan karya tulis ilmiah ini sehingga penulis mengharapkan kritik dan sarannya.

Semoga karya tulis ini menjadi ilmu yang bermanfaat amin.

Bandung, 03 April 2023

Penulis
DAFTAR ISI
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Penelitian
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 tahun 2016 tentang Fasilitas
Kesehatan mengatakan bahwa fasilitas pelayanan kesehatan merupakan suatu alat atau
tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan, baik promotif,
preventif kuratif maupun rehabilitative yang dilakukan oleh pemerintah pusat, pemerintah
daerah dan masyarakat (PP RI, 2016). Salah satu fasilitas pelayanan kesehatan di
lingkungan masyarakat adalah rumah sakit.
Menurut (Depkes, 2020) Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Salah satu bagian penting di rumah
sakit adalah rekam medis. Menurut Premenkes RI No 269/Menkes/Per/III/2008 yang
dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien (Muflihatin, 2020).
Rekam medis sangat penting di bagian layanan kesehatan, terutama di bagian koding.
Koding adalah kegiatan mengkasifikasikan dan memberikan kode terhadap diagnosis
penyakit. Pemberian kode harus menggunakan standar identifikasi dan klasifikasi
penyakit yang sesuai dengan International Statistical Classification of Disease and
Related Health Problem Tenth Revision (ICD-10), serta harus tepat dan akurat (Utami,
2015). Ketepatan dan keakuratan kode diagnosa sangat penting dalam menentukan biaya
pelayanan kesehatan, berkas rekam medis yang lengkap dapat dimanfaatkan sebagai
acuan bukti penggantian biaya pelayanan kesehatan untuk keperluan klaim (Leonard,
2016).
Klaim BPJS Kesehatan adalah Pengajuan biaya perawatan pasien peserta BPJS oleh
pihak rumah sakit kepada pihak BPJS Kesehatan yang dilakukan secara kolektif dan
ditagihkan kepada pihak BPJS Kesehatan setiap bulannya. Setelah itu BPJS Kesehatan
akan melakukan persetujuan klaim dan melakukan pembayaran untuk berkas yang layak,
namun untuk berkas yang tidak layak klaim atau pending (Unclaimed) harus
dikembalikan ke rumah sakit untuk diperiksa kembali (Valetina, 2018). Menurut
informasi yang beredar disebutkan bahwa ada 279 juta data peserta yang terindikasi
bocor, sementara jumlah peserta BPJS Kesehatan sampai mei 2021 yang tercatat secara
resmi berjumlah 222,4 juta jiwa.
Program Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan sebagai tindak lanjut
dari pada Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) bertujuan untuk pembiayaan Kesehatan.
Untuk itu, dalam rangka memahami dengan jelas dan lengkap sistem Kesehatan maka
perlulah dipahami pula tentang subsistem pembiayaan Kesehatan, Namun kenyatananya
hal ini masih kurang dimengerti dan diphami sepenuhnya dimana masih terdapat
permasalahan antara pelayanan kesehata nyang di terima dengan tuntutan pengajual klaim
dan rumah sakit , yaitu pengajuan klaim tidak sesuai dengan prosedur dan tarif dalam
perjanjian Kerjasama (PKS) Sehingga menimbulkan masalah bagi RS MAL
( Malonda,2015 ).
Menurut JKN, Pemerintah bertanggung jawab atas pelaksanaan jaminan Kesehatan
masyarakat melalui Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Usaha kea rah itu sesungguhnya
telah dirintis pemerintah dengan menyelenggarakan beberapa bentuk jaminan social di
bidang Kesehatan , diantaranya adalah melalui PT Askes (Persero) dan PT Jamsostek
(Persero). Masyarakat miskin tidak mampu, pemerintah memberikan jaminan melalui
jaminan Kesehatan masyarakat (Jamkesmas) dan jaminan Kesehatan daerah (Jamkesda).
Jenis – Jenis program tersebut masih belum efektif dan efisien. Biaya Kesehatan dan
mutu pelayanan menjadi sulit terkendali ( Malonda,2015 ).
Jaminan Kesehatan Nasional diselengarakan oleh BPJS ditetapkan didalam undang-
undang nomor 24 Tahun 2011 tentang badan penyelenggara jaminan social, yang terdiri
atas BPJS Kesehatan dan BPJS ketenagakerjaan. Sebagai tindak lanjut JKN yang di
selenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang implementasinya telah dimulai sejak 1 januari
2014. Secara operasional, pelaksanaan JKN dituangkan dalam peraturan pemerintah
Nomor 101 Tahun 2012 tentang penerima bantuan iuran (PBI); Peraturan presiden nomor
12 tahun 2013 tentang jaminan Kesehatan; dan peta jalan (Roadmap) JKN yang
dituangkan juga dalam peraturan presiden nomor 111 tahun 2013 tentang perubahan atas
peraturan presiden nomor 12 tahun 2013 tentang jaminan Kesehatan. ( Malonda,2015 ).
Salah satu subsistem yang terdapat dalam sistem Kesehatan ialah subsistem pembiayaan
Kesehatan, untuk itu, dalam rangka memahami dengan jelas dan lengkap sistem
Kesehatan maka perlulah di pahami pula tentang subsistem pembiayaan Kesehatan.
Namun dalam kenyataan hal ini masih kurang dimengerti dan dipahamai sepenuhnya
dimana masih terdapat permasalahan antara pelayanan Kesehatan yang diterima dengan
tuntutan pengajuan klaim dan rumah sakit, yaitu pengajuan klaim tidak sesuai dengan
prosedur dan Tarik dalam perjanjian Kerjasama (PKS) sehingga menimbulkan masalah
bagi rumah sakit. ( Malonda,2015 ).
Menangani Klaim BPJS Kesehatan di RS MAL menunjukan beberapa masalah dalam
pengajuan klaim BPJS Kesehatan antara lain kurangnya pengetahuan dan pemahaman
dari dokter , perawat. Dan petugas rekam medik terhadap kelengkapan dokumen rekam
medis, dokumen klaim dan lambatnya penyerahan dokumen klaim dari ruangan
perawatan ke petugas ruangan medik dan keruangan klaim rumah sakit. Sehingga
operasional rumah sakit terhambat karena dana klaim harus di setor terlebih dahulu ke
kas daerah. ( Malonda,2015 ).
Klaim yang pending juga dapat menyebabkan kerugian bagi rumah sakit , khususnya
rumah sakit milik pemerintah yang banyak menerima pasien. Jaminan Kesehatan
sehingga mengalami kerugian akibat ketidaksesuaian pembiayaan pelayanan dengan
jumlah klaim yang di bayarkan (Nabila,2020).dari hasil penelitian (sri,2020)
ketidaksesuaian pengkodean berdampak terhadap besarnya klaim yang dibayarkan karena
besarnya biaya klaim tergantung dari kode diagnose yang dimasukan kedalam program
 INA-CBGs, Sehingga ketidakakuratan kode diagnosis ini akan membawa dampak besar
terhadap pendapatan pelayanan Kesehatan yang dapat mengalami kerugian akibat ketidak
sesuaian jumlah klaim yang di bayar dengan besaran biaya untuk suatu pelayanan
Kesehatan.
Oleh karena itu, disarankan agar perekam medis yang bertugas untuk mengkode harus
memahami standar dan tata cara dalam pengkodean sesuai dengan Internasional
Statistical Classfication of Disease dan Related Health Problem Tenth Revision (ICD-10)
dan diahrapkan agar petugas Kesehatan lebih teliti dalam pengisian resume medis dan
penginputan klaim.
Berdasarkan penelitian diatas penulis tertarik menguji Karya tulis ilmiah dengan judul
“ Tinjauan pending koreksi pada kasus fragmentasi klaim rawat jalan guna menunjang
kualitas klaim di rs mal” penulis tertarik untuk mengkaji judul ini karena berdasarkan
pengalaman praktik kerja lapangan, penulis menemukan rumah sakit yang mengalami
pending klaim BPJS Kesehatan hal tersebut disebabkan oleh ketidaklengkapan resume
medis, kesalahan dalam proses koding, dan factor lainnya sehingga menyebebkan
pengembalian berkas karena tidak lolos verivikasi .

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa saja Kasus Pending koreksi klaim rawat jalan di rumah sakit MAL ?

2.

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum
Di identifikasi analisis pending klaim terkait bpjs pelayanan rawat inap di rumah sakit
1.3.2 Tujuan Khusus
A. Untuk di identifikasi penyebab pending klaim
B. Untuk di identifikasi dampak dari pending klaim
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat Akademik
A. Sebagai Bahan masukan bagi institusi yang dapat membantu peningkatan mutu
Pendidikan.
 B. Hasil penelitian dapat di jadikan sebagai bahan masukan dalam upaya pengembangan
dan pengetahuan di unit rekam medis dan informasi Kesehatan.
1.4.2 Manfaat Praktis
Dari hasil penelitian ini, di harapkan dapat menjadi masukan bagi pemberi pelayanan
Kesehatan kususnya tenaga rekam medis untuk memperhatikan analisis pending koreksi
klaim terkait BPJS pelayanan rawat jalan di rumah sakit MAL.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kajian Pustaka
Rumah sakit menurut WHO (World Health Organization) yang dikutip
oleh Budi (2011) adalah bagian intergral dari masyarakat dan organisasi
kesehatan dan fungsinya menyediakan pelayanan, pengobatan dan pencegahan
penyakit yang komprehensif kepada masyarakat. Rumah sakit juga merupakan
pusat pelatihan dan pusat penelitian medis bagi petugas kesehatan.
Menurut Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.340/MENKES/PER/III/2010
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat. Dalam hal pelaksanaan pelayanan
kesehatan, rumah sakit harus mengadakan sebuh rekam medis untuk menunjang
pelayanan dan pengolahan informasi pasien.
2.1.2. Tugas Dan Fungsi Rumah Sakit
Rumah sakit memiliki tugas memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas
yang mampu dijangkau masyarakat untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat. Tugas rumah sakit menurut Undang-Undang No.44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit adalah memberikan kesehatan perorangan secara paripurna. Dalam
menyelenggarakan fungsinya, rumah sakit berkewajiban menyelenggarakan kegiatan
a. Pelayanan medis.
b. Pelayanan dan asuhan keperawatan.
c. Pelayanan penunjang medis dan nonmedis
d. Pelayanan kesehatan kemasyarakatan dan rujukan.
e. Pendidikan, penelitian dan pengembangan.
f. Administrasi umum dan keuangan.
Fungsi rumah sakit menurut Undang-Undang No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit yaitu : a. Menyediakan layanan medis dan pemulihan kesehatan yang memenuhi
standar pelayanan rumah sakit.
b. Sesuai dengan kebutuhan medis, pertahankan dan tingkatkan kesehatan
perorangan melalui pelayanan kesehatan sekunder dan tersier yang lengkap.
 c. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia untuk
meningkatkan pelayanan kesehatan.
d. Penyelenggaraan penelitian dan pengembangan serta pengaplikasian teknologi
dalam bidang kesehatan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan
memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan.
2.2 Kerangka pemikiran

2.1.2. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/2008 adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasine, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh
dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam
rangka pemberian pelayanan kesehatan. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi,
dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan
observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi,
gambar pencitraan dan rekaman elektrodiagnostik.
2.1.3. Kegunaan Rekam medis
Kegunaan rekam medis menurut Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam
Medis Rumah Sakit (Depkes RI, 2006), dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu :
1. Aspek Administrasi Di dalam rekam medis memiliki nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
2. Aspek Medis Rekam medis memiliki nilai medis karena digunakan sebagai
dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang diberikan kepada pasien
dan mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan.
3. Aspek Hukum Rekam medis memiliki nilai hukum karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan serta bahan sebagai
tanda bukti untuk menegakkan hukum.
4. Aspek Keuangan Rekam medis memiliki nilai keuangan karena mengandung
data yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan yaitu dalam hal
pengobatan serta tidakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama
menjalani perawatan di rumah sakit.
5. Aspek Penelitian Rekam medis memiliki nilai penelitian karena isinya
menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
 6. Aspek Pendidikan Rekam medis memiliki nilai pendidikan karena menyangkut
data/ informasi perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis sehingga
dapat digunakan untuk referensi pendidikan khususnya dibidang kesehatan. 10
7. Aspek Dokumentasi Rekam medis memiliki nilai dokumentasi karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan digunakan sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
2.1.4 Mutu Rekam medis
Menurut Huffman (1990), mutu rekam medis yang baik adalah mutu rekam medis
yang dapat memenuhi indikator sebagai berikut :
1. Kelengkapan isi rekam medis. Menurut Permenkes No.269/2008, kelengkapan
isi rekam medis yaitu: a. Identitas pasien, berisi nama pasien, nama keluarga, jenis
kelamin, tanggal lahir, agama, pekerjaan, pendidikan, status perkawinan dan cara
bayar;
b. Tanggal dan waktu pemeriksaan;
c. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan medik bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang atau discharge summary;
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan; m. Untuk pasien gigi
dilengkapi dengan odontogram klinik.
2. Keakuratan dan ketepatan pencatatan rekam medis; Dimana semua data pasien
ditulis secara teliti, cermat, tepat dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya. 11
3. Tepat waktu; Rekam medis harus diisi setelah dilakukan pelayanan dan setelah
itu harus segera dikembalikan ke bagian rekam medis tepat waktu sesuai dengan
peraturan, yaitu selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan atau setelah
pasien pulang.
4. Memenuhi persyaratan hukum. Rekam medis harus memenuhi persyaratan
aspek hukum pada Permenkes No.269 Tahun 2008.
2.1.5. Pengertian Klaim BPJS Kesehatan
Klaim adalah sesuatu yang mana tertanggung menyatakan kerugian dan
memberikan bukti yang diperlukan, dan perusahaan asuransi menerima klaim
serta memberikan manfaat untuk menggambarkan proses tersebut (Pamjaki,
2014).
2.2.5. Proses Pengajuan BPJS Kesehatan
Menurut Panduan Praktis Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS
Kesehatan disebutkan klaim diajukan secara kolektif oleh fasilitas kesehatan
kepada BPJS Kesehatan maksimal tanggal 10 bulan berikutnya. Biaya pelayanan
kesehatan rawat jalan, gawat darurat dan rawat Jalan dibayar dengan paket INA
CBG’s tanpa pengenaan iur biaya kepada peserta. Tarif INA CBG’s sudah
mencakup biaya seluruh pelayanan yang diberikan kepada peserta BPJS
Kesehatan,baik biaya administrasi,jasa pelayanan,sarana,alat/bahan habis
pakai,obat,akomodasi dan lain- lain. Menurut Permenkes Nomor 28 Tahun 2014
Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN disebutkan klaim FKRTL
dibayarkan oleh BPJS Kesehatan paling lambat 15 hari setelah berkas klaim
diterima lengkap. 7 Pelayanan pada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut:
a. Pasien datang ke rumah sakit dengan menunjukkan nomor identitas peserta
JKN dan surat rujukan, kecuali kasus emergency, tanpa surat rujukan.
b. Peserta menerima Surat Elegibilitas Peserta (SEP) untuk mendapatkan
pelayanan.
c. Peserta dapat memperoleh pelayanan rawat jalan dan atau rawat Jalan sesuai
dengan indikasi medis.
d. Apabila dokter spesialis/ subspesialis memberikan surat keterangan bahwa
pasien masih memerlukan perawatan di FKRTL tersebut,maka untuk kunjungan
berikutnya pasien langsung datang ke FKRTL(tanpa harus ke FKTP terlebih
dahulu) dengan membawa surat keterangan dari dokter tersebut.
e. Apabila dokter spesialis/subspesialis memberikan surat keterangan rujuk balik,
maka untuk perawatan selanjutnya pasien langsunng datang ke FKTP membawa
surat rujuk balik dari dokter spesialis/subspesialis.
f. Apabila dokter spesialis/subspesialis tidak memberikan surat keterangan
sebagaimana dimaksud pada poin (d) dan(e),maka pada kunjungan berikutnya
pasien harus melalui FKTP.
g. Fisioterapis dapat menjalankan praktik pelayanan Fisioterapi secara
mandiri(sebagai bagian jejaring FKTP untuk pelayanan rehabilitasi medik dasar)
atau bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan.
h. Pelayanan rehabilitasi medik di FKTRL,dilakukan oleh dokter spesialis
kedokteran fisik dan rehabilitasi medik. 8
i. Dalam hal rumah sakit belum memiliki spesialis kedokteran fisik dan
rehabilitasi medik,maka kewenangan klinis dokter spesialis kedokteran fisik dan
rehabilitasi medik dapat diberikan kepada dokter yang selama ini ditugaskan
sebagai koordinator bagian/departemen/instalasi rehabilitasi medik rumah
sakit,dengan kewenangan terbatas sesuai kewenangan klinis dan rekomendasi
surat penugasan klinis yang diberikan oleh komite medik rumah sakit kepada
direktur/kepala rumah sakit.
j. Apabila dikemudian hari rumah sakit tersebut sudah memiliki dokter spesialis
kedokteran fisik dan rehabilitasi medik maka semua layanan rehabilitasi medik
kembali menjadi wewenang dan tanggung jawab dokter spesialis kedokteran fisik
dan rehabilitasi medik.
2.1.6. Verifikasi Berbasis INA CBG’s
A. Verifikasi Administrasi Berkas yang akan diverifikasi meliputi:
1 Rawat Jalan
a. Surat Elegibilitas Peserta (SEP).
b. Bukti pelayanan yang mencamtumkan diagnose dan prosedur serta
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
c. Pada kasus tertentu bila ada pembayaran di luar INA CBG’s diperlukan bukti
pendukung: i. Protocol terapi dan regimen(jadwal pemberian) obat khusus. ii.
Resep alat kesehatan. 9 iii. Tanda terima alat bantu kesehatan(kacamata,alat bantu
dengar,alat bantu gerak dll.)
2 Rawat Jalan
a. Surat Perintah Rawat Jalan.
b. Surat Elegibilitas Peserta (SEP).
c. Resume medis yang mencamtumkan diagnose dan prosedur serta
ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien(DPJP).
d. Pada kasus tertentu bila ada pembayaran di luar INA CBG’s diperlukan
tambahan bukti pendukung:
i. Protocol terapi dan regimen (Jadual Pemberian) obat khusus Onkologi.
ii. Resep alat bantu kesehatan(alat bantu gerak,collar neck,corset dll.).
iii. Tanda terima alat bantu kesehatan.
Tahap verifikasi administrasi yaitu:
 a. Verifikasi administrasi Kepesertaan adalah meneliti kesesuaian berkas klaim
yaitu antara Surat Elegibilitas Peserta(SEP) dengan data kepesertaan yang diinput
dalam aplikasi INA CBG’s
b. Verifikasi Administrasi Pelayanan
c. Hal – hal yang harus diperhatikan dalam verifikasi administrasi pelayanan
adalah: 10
i. Mencocokkan kesesuaian berkas klaim dengan berkas yang dipersyaratkan
sebagaimana poin 1a di atas(diuraikan termasuk menjelaskan tentang kelengkapan
dan keabsahan berkas).
ii. Apabila terjadi ketidak sesuaian antara keabsahan berkas maka berkas
dikembalikan ke Rs untuk dilengkapi.
iii. Kesesuian tindakan operasi dengan spesialisasi operator ditentukan oleh
kewenangan medis yang diberikan Direktur rumah sakit secara tertulis. Perlu
dilakukan konfirmasi lebih lanjut.

B. Verifikasi Pelayanan Kesehatan Hal – hal yang harus diperhatikan adalah:

1 Verifikator wajib memastikan kesesuaian diagnosis dan prosedur pada tagihan dengan kode
ICD 10 dan ICD 9 CM(dengan melihat buku ICD 10 dan ICD 9 CM atau softcopynya).
Ketentuan koding mengikuti panduan koding yang terdapat dalam juknis INA CBG's.
2 Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan konsultasi antara pasien dan dokter
serta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada hari
pelayanan yang sama. Apabila pemeriksaan penunjang tidak dapat dilakukan pada hari yang
sama maka tidak dihitung sebagai episode baru.
3 3 Pelayanan IGD,pelayanan sehari maupun pelayanan bedah sehari(One Day Care/surgery)
termasuk rawat jalan.
4 4 Episode rawat Jalan adalah satu rangkaian pelayanan jika pasien mendapatkan perawatan >
6 jam di rumah sakit atau jika pasien telah 11 mendapatkan fasilitas rawat
Jalan(bangsal/ruang rawat Jalan dan/atau ruang perawatan insentif) walaupun lama
perawatan kurang dari 6 jam,dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat Jalan.
5 5 Pasien yang masuk ke rawat Jalan sebagai kelanjutan dari proses perawatan di rawat jalan
atau gawat darurat,maka kasus tersebut termasuk satu episode rawat Jalan, dimana pelayanan
yang telah dilakukan di rawat jalan atau gawat darurat sudah termasuk di dalamnya.
6 6 Pada kasus CMG’s, bukti dukung adalah: a. Spesial Drugs: product batch(asli) dilampirkan
dalam berkas klaim. b. Spesial Prosedure: laporan asli(lihat). c. Spesial Prostesis: product
batch(asli) dilampirkan dalam berkas klaim. d. Spesial Investigation: expertise
pemerisaan(lihat). e. Spesial Cronic& Sub-acute: instrument WHO DAS (lihat).
7 7 Apabila bayi baru lahir sehat maka tidak memiliki kode diagnosis penyakit(P),hanya perlu
kode bahwa ia lahir hidup di lokasi persalinan,tunggal atau multiple(Z.38)
8 8 Untuk kasus pasien yang datang untuk kontrol ulang dengan diagnosis yang sama seperti
kunjungan sebelumnya dan terapi(rehab medik,kemoterapi,radioterapi) di rawat jalan dapat
menggunakan kode”Z” sebagai diagnosis utama dan kondisi penyakitnya sebagai diagnosis
sekunder. Diagnosis Z (kontrol).

C. Verifikasi Menggunakan Software INA CBG’s

1. Purifikasi Data Purifikasi berfungsi untuk melakukan validasi output data INA CBG’s yang
ditagihkan rumah sakit terhadap penerbitan data SEP Purifikasi data yang terdiri dari:
a. No SEP
b. Nomor Peserta
c. Tanggal SEP.
2. Melakukan proses verifikasi administrasi.
3. Setelah proses verifikasi administrasi selesai maka verifikator dapat melihat status klaim yang
layak secara administrasi,tidak layak secara administrasi dan pending.
4. Proses verifikasi Lanjutan.
Verifikasi lanjutan terdiri dari:
a. Verifikasi double klaim untuk dua(atau lebih)pelayanan RITL Tahap ini berguna untuk
melihat kasus readmisi atau pasien yang dipulangkan hanya secara administrasi.
b. Verifikasi double klaim RJTL yang dirujuk langsung ke RITL Dalam hal ini klaim yang dapat
disetujui adalah klaim RITL. Halhal yang perlu diperhatikan verifikator adalah :
1) Pasien yang pada pagi hari mendapatkan pelayanan rawat jalan dan pada sore hari pasien
mendapatkan pelayanan UGD dan dirujuk ke pelayanan RITL maka dalam kasus ini pelayanan
yang 13 dilakukan pada pagi hari dapat diklaimkan sedang pelayanan IGD pada sore hari tidak
dapat diklaimkan.
2) Bisa saja terjadi kasus dimana pasien yang memang secara rutin sudah melakukan
hemodialisa pada suatu ketika dirawat Jalan untuk diagnose yang tidak berhubungandengan
diagnose Hemodialisa, pada saat pasien tersebut dirawat Jalan dan harus menjalani hemodialisa
maka pelayanan rawat jalan hemodialisa juga dapat diklaimkansendiri.
c. Verifikasi double klaim untuk dua (atau lebih) pelayanan RJTL RJTL yang mendapatkan
pelayanan 2 atau lebih pelayanan pada hari yang sama dimungkinkan terjadi karena konversi
data yang berulang atau penerbitan 2 atau lebih SEP pada hari yang sama.
d. Verifikasi klaim terhadap kode INA CBGs berpotensi tidak benar.
e. Verifikasi terhadap kode Diagnosa yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku
f. Pemeriksaan bebas.
5. Finalisasi Klaim.
6. Melihat status klaim pending.
7. Memberikan umpan balik pelayanan,yaitu mencetak Formulir Persetujuan Klaim(FPK) dan
lampiran klaim.
8. Mengirim klaim file

2.3 Pertanyaan Penelitian Dan/atau hipotesis