CURRICULUM VITAE

• Nama Lengkap : Lily Kresnowati, dr, M.Kes (Epid)

Alamat : Jl. Taman Kelud Selatan no 11B,
Semarang 50237
HP 081 2280 1191,
E-mail : lilysutopo93@gmail.com
• PENDIDIKAN : S1 Kedokteran Umum
S2 Epidemiologi
TOT Rekam Medis & Coding(1999-2015)
• PEKERJAAN : Direktur Center Of Coding Excellence
Dosen D3 Rekam Medis UDINUS
Dewan Pertimbangan DPD PORMIKI Jateng
Nara Sumber Pelatihan RM/Coding
STANDAR DOKUMENTASI KLINIS
&
TATA CARA KODING KLINIS

LILY KRESNOWATI
PERUBAHAN PARADIGMA
REIMBURSEMENT
FEE FOR SERVICE PROSPECTIVE
PAYMENT SYSTEM
• Provider layanan kesehatan
menarik biaya pada pasien • Pembayaran layanan
untuk tiap jenis pelayanan kesehatan menggunakan
yang diberikan. tarif yang telah disepakati
• Tarif ditentukan setelah bersama untuk satu episode
pelayanan dilakukan. layanan kesehatan.
• Besaran biaya berdasarkan • Tidak berdasarkan rincian
aktivitas atau kegiatan tagihan
pelayanan • Sistem Case-Mix
 STANDAR
DOKUMENTASI KLINIS
FEE FOR SERVICE PROSPECTIVE PAYMENT
1. BILLING  TIDAK 1. BILLING  BERBASIS
TERKAIT DIAGNOSIS CASE-MIX
2. BILLING  ITEMIZED 2. BILLING  RESOURCES
3. TIDAK DIBATASI /CASE-COMPLEXITY ;
CLINICAL PATHWAY PAKET BIAYA
4. RENTAN OVER- 3. BASIS CLINICAL
UTILIZATION PATHWAY / SPM / PPK
4. COST-CONTAINMENT /
COST-EFFICIENCY
 KENDALA
DOKUMENTASI KLINIS
• Standar Pencatatan Data Klinis
• Definisi ; Diagnosis Utama, Diagnosis
Sekunder (Komorbiditas, Komplikasi),
Prosedur Utama, Sign & Symptoms
• Standarisasi  untuk batasan
• HTA (Health Technology Assessment).
 DIAGNOSIS UTAMA
• PRINSIP : Single-Condition Morbidity Analysis
• Kondisi utama yang digunakan dalam single-
condition morbidity analysis adalah kondisi utama
yang dirawat atau di-investigasi sepanjang
episode asuhan kesehatan yang terkait
• Kondisi utama (Dx Utama)  kondisi yang,
didiagnosis pada akhir episode asuhan kesehatan,
terutama bertanggung jawab menyebabkan
seseorang (pasien) membutuhkan pengobatan
atau pemeriksaan (focus of treatment)
Extracted from ICD-10 Second Edition, 2005, 4. Rules and guidelines for mortality and morbidity coding.
Permenkes no. 27 th 2014
 MASALAH
• Konsep diagnosis
• Contoh2 Kasus ;
1. Pasien Fraktur  kapan di diagnosis sbg
fraktur ? ORIF ? Mobilisasi post orif?
Malunion? Aff Plate ?

2. Pasien Ca yang rutin mendapat kemoterapi,

dirawat untuk mual, muntah, lemas pasca
kemo
 CONTOH KASUS LAIN
3. Pasien datang untuk dilakukan tutup
colostomy .. Ternyata masuk ICU, meninggal

4. Pasien datang ke RS kontrol, post craniotomy

1 bln lalu di RS lain. Dokter menulis diagnosis ;
defect os parietal post craniotomy. Pasien
kontrol di poli rawat jalan dan tidak mendapat
obat atau tindakan.
 DIAGNOSIS SEKUNDER
Kondisi Lain (Dx Lain)  Kondisi yang coexist
atau berkembang selama (dalam) episode
pelayanan kesehatan, dan mempengaruhi
manajemen pasien. Kondisi-kondisi yang
terkait episode sebelumnya yang tidak
membawa dampak terhadap episode saat ini
seharusnya tidak dicatat (di-kode).

• Extracted from ICD-10 , 2010 Edition, 4. Rules and guidelines for mortality
and morbidity coding.
Permenkes no. 27 th 2014
• Komplikasi adalah kondisi yang tidak ditemukan
saat admisi, yang kemudian muncul selama
pasien dalam perawatan, atau merupakan akibat
dari suatu prosedur atau pengobatan selama
dirawat. Misalnya; embolisme, efek samping
obat, ISK, infeksi post-operatif
• Komorbiditi adalah suatu kondisi yang sudah ada
(exist) pada saat admisi, yang mempengaruhi
perawatan terhadap pasien, karena
membutuhkan tambahan ; prosedur diagnostik,
therapeutic treatment, atau akan meningkatkan
monitoring ataupun clinical care

• Extracted from Clinical Case-mix Handbook (2014)

Permenkes no. 27 th 2014
 CONTOH KASUS
• Pasien datang ke poli rawat jalan, mengeluh
gatal-gatal/eksim,
Pasien memiliki riwayat menderita penyakit
Hipertensi dengan Gagal Jantung Kongestif,
Tuberkulosis Paru, Diabetes mellitus, dan
Benign Prostat Hypertrophy (BPH) Apa yang
seharusnya dituliskan ?
ATURAN KODING LAINNYA

• Gejala & tanda yang merupakan bagian

integral dari suatu proses penyakit tidak
di-kode sekunder *
• Kecuali gejala & tanda yang bukan
merupakan bagian integral dari
penyakitnya, dapat di-kode sekunder

* ICD-9-CM/ICD-10-CM Coding Guidelines (2009)

• Dalam Clinical Pathway, pengelolaan diagnosis
utama mencakup pengelolaan terhadap symptom
• Dalam reimbursement menggunakan sistem PPS
(paket DRG) pembayaran dilakukan atas dasar dx
yg di-input dalam sistem, yang menggambarkan
besaran sumber daya yang dikeluarkan untuk
pengelolaan pasien tersebut (termasuk untuk
mengatasi symptom).
• Maka Dx Ut : diabetes mellitus
Dx Sek ; hyperglikemia ???
• Dx Ut ; Asma bronchial
Dx Sek ; sesak nafas (dyspneu?)
PRINSIP DOKUMENTASI KLINIS
& KODING KLINIS
• DIAGNOSIS & PROSEDUR ; menggambarkan
permasalahan pasien yang menyebabkan pasien
datang ke fasyankes, dan mendapat pengelolaan
(pemeriksaan, perawatan, pengobatan, dan
tindakan) dari fasyankes pada episode tersebut.
• KODE DIAGNOSIS & PROSEDUR ;
merepresentasikan diagnosis & prosedur
pada episode tersebut
 KODING KLINIS (CLINICAL CODING )
 Bagian yang diabadikan dari dok RM
KODING PROSEDUR MEDIS
• PRINSIP : Multiple Coding
• Semua prosedur signifikan yang telah dilakukan sejak
saat admisi hingga pulang (discharge) harus
didokumentasikan, meliputi prosedur diagnostik,
terapeutik dan penunjang.
• Prosedur pemeriksaan yang relevan meliputi semua
hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang
dianggap membawa/
memberikan pengaruh terhadap manajemen pasien
pada episode perawatan kali ini.
• Prosedur utama adalah prosedur yang paling
signifikan, yang dilakukan untuk
mengobati/mengatasi diagnosis utama.
- extracted from Clinical Casemix Handbook
 KODE DIAGNOSA AWAL DIAG I/II KODE DESKRIPSI DIAG I/II KODE DESKRIPSI PROSEDUR KODE DESKRIPSI CBG
DIAGNOS DIAGNOSA PROSED CBGS
A AWAL UR
K920 Haematemesis Utama I10 Essential (primary) 8744 Routine chest x-ray, so K-4-18-II OTHER DIGESTIVE
hypertension described SYSTEM
DISORDERS
8829 Skeletal x-ray of lower
limb, not otherwise
specified
Sekunde K920 Haematemesis 8744 Routine chest x-ray, so
r described
8829 Skeletal x-ray of lower
limb, not otherwise
specified
K921 Melaena 8744
E119 Non-insulin-depend Utama N189 Chronic renal failure, 8876 Diagnostic ultrasound of I-4-15-II PERIPHERAL &
diabetes mellitus unspecified abdomen and OTHER
without complication retroperitoneum VASCULAR
DISEASES
Sekunde E112 Non-insulin-dependent 8876 Diagnostic ultrasound of
r diabetes mellitus with renal abdomen and
comps retroperitoneum
R402 Coma, unspecified 8876 Diagnostic ultrasound of
abdomen and
retroperitoneum
R104 Other and Utama Z038 Observation for other 4709 Other appendectomy K-1-40-I OTHER
unspecified suspected diseases and OPERATION OF
abdominal pain conditions DIGESTIVE
SYSTEM
5411 Exploratory laparotomy
Sekunde A09 Diarrhoea and gastroenteritis 4709 Other appendectomy
r of presumed infectious origin
5411 Exploratory laparotomy
N390 Urinary tract infection, site
not specified
R104 Other and unspecified
abdominal pain
 CONTOH KASUS
• Pasien datang dengan keluhan benjolan pada
lengan bawah. Dx : soft tissue tumor, dan
dilakukan pembedahan, di laporan operasi
mencantumkan dx post op : kista ateroma,
tindakan excisi.
• Koder mengkode ; soft tissue tumor
• Tindakan ; excision soft tissue
• Verifikator menolak klaim tersebut.
Tumor Soft Tissue
pada lengan
= D21.1 atau C49.1
Termasuk dalam
golongan bab II
Neoplasma
Kista Atheroma =
Gld Sebaceous Cyst
= L72.1
Penyakit kulit &
subkutan (Bab XII)
 MASALAH
• Terminologi yang digunakan oleh dokter (bhs
Inggris, bhs latin/yunani (medis), bhs
Indonesia ? )
• Kelengkapan penulisan diagnosis
• Kompetensi/kemampuan koder (pemahaman
klinis dan kaidah koding)
• Aturan/kaidah dalam regulasi  Permenkes,
Surat Edaran Kemkes, Per BPJS
 KAIDAH KODING PROSEDUR
1. Pembatalan Prosedur
Bila suatu operasi yang direncanakan tidak
berjalan sepenuhnya, maka koder harus
mengkode sejauh mana operasi dilaksanakan
2. Penggunaan Kode Kombinasi & Kode Ganda
3. Bagian dari prosedur tdk dikode tambahan
(misal ; incisi, jahit, balut, dll)
4. Bila operasi tertutup dirubah ke op terbuka ;
kode op terbuka
3. Kode Juga (Code Also)
Instruksi “code also” dalam daftar tabulasi
berarti “beri kode ini juga jika prosedur lain
dilakukan”
4. Hapus Kode (Omit Code)
Jika terdapat keterangan omit-code di
belakang terminologi utama atau sub-term,
maka prosedur tersebut tidak di-kode karena
dianggap sebagai pendahuluan atau bagian
integral dari suatu prosedur. Sebagai
tambahan, jangan pula di-kode untuk tindakan
menutup luka operasi atau pemberian
anestesi pada operasi.
• Indeks prosedur “Incision (and drainage)
abdominal wall, as operative approach”
menginstruksikan pada koder untuk
menghilangkan kode (omit-code) untuk operasi
pendahuluan pada dinding abdomen, jika ada
prosedur lain yang definitif.
• Operasi pendahuluan di-kode jika prosedur
membuka rongga tubuh (misalnya laparotomy
explorasi) diikuti oleh prosedur diagnostik
(misalnya biopsy lambung) dan tidak dilakukan
prosedur terapeutik. Untuk ini, kode laparotomy
dimasukkan terlebih dulu, diikuti oleh kode
biopsy, karena tindakan membuka rongga tubuh
dianggap lebih signifikan daripada biopsy.
 CONTOH KASUS
• Pasien masuk UGD dengan nyeri abdomen
akut, dilakukan pemeriksaan. Dokter
memutuskan untuk rawat inap dengan
diagnosis Peritonitis. Dilakukan pembedahan,
laparotomy eksplorasi.
• Laporan operasi mencantumkan dx post-
operasi ; appendicitis with perforation
• Operasi ; laparotomy eksplorasi,
appendectomy, lysis adhesion
• Koder mengkode sebagai ;
Dx Ut : Appendicitis acute with generalized
peritonitis (K35.0)
Dx Sekunder ; Peritonitis (K65)
Prosedur Ut : Laparotomy eksplorasi (54.11)
Prosedur Lain : Appendectomy (47.09)

• Verifikator menolak
 MASALAH
• Kaidah koding tentang ;
Omit Code pd laparotomy
Prosedur Utama diagnosis utama
• Regulasi  SE HK 03.03
Prosedur yang merupakan bagian dari prosedur
lain tidak di-kode
• Sistem ??? Tdk mampu membedakan antara Dx
Ut Appendicitis acut with perforation +
appendectomy
Dx Ut Appendicitis acute + appendectomy
 KODING
• Translasi dari suatu diagnosis, prosedur,
jasa maupun pelayanan ke dalam kode
numerik dan/atau alfanumerik untuk
tujuan pelaporan statistik dan
reimbursement.
• Kode yang dipilih harus menggambarkan
perjalanan dan pelayanan terhadap pasien
selama episode rawat tsb
• Coding is a very complex process involving
knowledge of coding rules, anatomy,
pathophysiology, documentation requirements,
payer policies, and regulations and standards.
This complexity results in many challenging
situations in which coding professionals must
carefully review the facts in order to make
appropriate, ethical decisions.
Koding adalah suatu kegiatan yg kompleks,
melibatkan pengetahuan ttg anatomi,
patofisiologi, standar dokumentasi, kebijakan,
dll. Jadi koder harus secara teliti menelaah
semua fakta dlm dokumen untuk dpt meng-
kode secara etis.

Bielby, Judy A. "Coding with Integrity: Top Coding Tips from AHIMA Experts."
Journal of AHIMA 84, no.7 (July 2013): 28-32
 Kemampuan penunjang koder
& verifikator (auditor koding)

• Membutuhkan pemahaman klinis yang memadai

guna melakukan analisis dokumen RM
• Membutuhkan pengetahuan tentang regulasi dan
standar-standar dokumentasi klinis
• Membutuhkan pengetahuan tentang terminologi
medis menyangkut diagnosis, dan prosedur untuk
dapat mengalokasikan kode secara akurat
• Bahasa Inggris yang memadai, terutama terkait
letak anatomik dan istilah2 medis
• Accuracy is a complicated issue, however,
as it influences each code application
differently. Using the codes for reporting case
fatality rates in persons hospitalized for influenza,
for example, might require a different level of
accuracy than using codes as the basis for
reimbursing hospitals for providing expensive
surgical services to insured persons.
• Akurasi koding untuk pelaporan dan riset mungkin
berbeda tingkatannya dengan kode sbg dasar
pembayaran kembali pelayanan kesehatan

• O’Malley, Kimberly J. et.al. Measuring Diagnosis : ICD Code Accuracy. Health Services Research. Oct 2005 : 40
(5Pt2)1620-1639
 PROSEDUR KODING
1. Persiapan koding :
– Alat bantu koding (Buku ICD-10 Vol.1 & 3,
Kamus kedokteran/ Bhs Inggris)
– Dokumen Rekam Medis (RM) lengkap
(post-assembled)
2. Analisis dokumen RM untuk
menentukan item yang harus di-kode
3. Koding
 ANALISIS DOKUMEN
REKAM MEDIS
Tujuan : agar kode terpilih dapat
merepresentasikan dengan tepat isi
dokumen rekam medis episode ybs
Bagian RM yang dianalisis :
• Resume (Anamnesis, Pem. Fisik,
Diagnosis, Terapi, Follow-up)
• Pemeriksaan Penunjang (Patologi
Klinik, Patologi Anatomi, Radiologi, dll)
• Laporan lain (Operasi, Fisioterapi, dll)
 INGAT KONVENSI TANDA BACA
• Inclusion term
• Exclusion term
• Glossary descriptions
• Tanda kurung/ Parentheses ( )
• Kurung besar/ Square brackets [ ]
• NOS (Not Otherwise Specified)
• NEC (Not Elsewhere Classified)
• And & Point Dash (.-)
• Kode rangkap : Dagger (+) & Asterisk (*)