KODING PROSEDUR MEDIS

Dr Lily Kresnowati, MKes

 KODING PROSEDUR MEDIS
• PRINSIP : Multiple Coding
• Prosedur utama adalah prosedur yang paling signifikan,
yang dilakukan untuk mengobati/mengatasi diagnosis
utama.
• Semua prosedur signifikan yang telah dilakukan sejak saat
admisi hingga pulang (discharge) harus didokumentasikan,
meliputi prosedur diagnostik, terapeutik dan penunjang.
• Prosedur pemeriksaan yang relevan meliputi semua hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan, yang dianggap
membawa/
memberikan pengaruh terhadap manajemen pasien pada
episode perawatan kali ini.
- extracted from Clinical Casemix Handbook
• Semua prosedur yang signifikan harus di-
daftar
– Termasuk diagnostik dan terapeutik
– Termasuk prosedur non-surgical atau non-operatif
yang signifikan, mis : CT Scan, MRI,
• Tidak termasuk
– Prosedur keperawatan
– Prosedur rutin
– Prosedur yang tidak membutuhkan specialized staff
– Prosedur yang tidak membutuhkan special
equipment
Contoh prosedur yang dapat di-exclude
• X-foto polos biasa
• Kateterisasi di bangsal
• Resuscitasi cardiopulmoner
• Transfusi darah KECUALI jika
merupakan alasan admisi
• Cardiac massage
• Medication KECUALI psikiatrik atau sitotoksik
• Tes atau prosedur laboratorium
• Terapi iv KECUALI untuk dehidrasi
• Anestesi, KECUALI untuk pereda nyeri
• Terapi penunjang seperti fisioterapi
 Catatan Khusus Koding ICD-9-CM
1. Subterms
Beberapa istilah (subterms) mengklasifikasi prosedur
berdasarkan letak atau teknik operasi. Carilah dengan
teliti
2. Pembatalan Prosedur
Bila suatu operasi yang direncanakan tidak
berjalan sepenuhnya, maka koder harus
mengkode sejauh mana operasi
dilaksanakan.
Misalnya ; laparoskopik cholecystectomy
direncanakan, namun baru laparoskopi
timbul cardiact arrest, maka yg di-kode
adalah sampai laparoskopi saja.
Cholecystectomy-nya tidak di-kode
3. Kode Juga (Code Also)
Instruksi “code also” dalam daftar tabulasi
berarti “beri kode ini juga jika prosedur lain
dilakukan”
4. Hapus Kode (Omit Code)
Sebaliknya jika ada istilah “Omit Code” yang
berarti koder tdk perlu mengkode prosedur
ini jika menjadi pendahuluan atau bagian dari
prosedur lain
 Bagaimana mengkode Laporan Operasi ?

1. Dalam mengkode laporan operasi koder terlebih

dahulu harus membaca dengan seksama seluruh
laporan operasi dan mencatat atau
menggarisbawahi kemungkinan adanya penulisan
diagnosis, kelainan atau prosedur yang tidak sesuai
dengan apa yang ditulis oleh dokter .
Jika koder menemukan adanya diagnosis, atau
prosedur dalam laporan operasi, yang tidak
dituliskan oleh dokter dalam kolom yg sesuai, Koder
harus mengklarifikasikan hal ini dengan dokter ybs
2. Jika diagnosis pre-operatif dan post-operatif
berbeda, gunakan diagnosis post-operatif

3. Periksalah laporan patologi, jika ada, untuk

memverifikasi diagnosis. Bila terdapat
perbedaan antara diagnosis patologist dan
SpB, maka sebaiknya didiskusikan dg
keduanya.
CONTOH OPERATIVE REPORT