FORMULIR KESEDIAAN PESERTA

PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU TAHUN 2021

DATA PRIBADI

Nama Lengkap (berikut

Syafrizal, A.Md.P.K  Pria  Wanita
gelar pendidikan)

NIP 19890907 202012 1 002

Tempat & Tanggal Lahir Tambelan, 7 September 1989

Alamat Rumah Jl.Brigjen Katamso, Gg Meranti No.17

Email: syafrizal479@gmail.com Telp/HP: 081277939989

Pendidikan  S-1  S-2  S-3 Bidang Studi:

Agama Islam
Nama Istri/Suami (berikut
Ditha Amalia, A.Md.KL
gelar pendidikan)

Riwayat penyakit yang

Vertigo
pernah diderita

Olah Raga Kegemaran Lari Jarak Pendek

 Merokok  Hamil
Informasi Lain
 Tidak Merokok  Tidak Hamil

DATA OPD

OPD Rumah Sakit Umum Daerah Raja Ahmad Tabib Provinsi Kepualauan Riau

Jabatan Pelaksana/Terampil – Perekam Medis

Pangkat/Golongan Pengatur/ II.c

Jalan WR. Supratman No. 100 Carang KM. 8 Tanjungpinang

Alamat Kantor Telepon: 0771-733 5203 Fax: 0771-733 5203 Email:

rsudkepritanjungpinang@ya
hoo.co.id

”Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai
Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau Tahun 2021
secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku”.

Tanjungpinang, 13 Agustus 2021

Menyetujui,

DIREKTUR RSUD RAJA AHMAD TABIB Peserta

PROVINSI KEPULAUANRIAU

DR.dr.H.A.YUSMANEDI, MMRS,SpEM Syafrizal, A.Md.P.K

Pembina/ IV.a Pengatur/ II.c
NIP. 19750403 199403 1 002 NIP. 19890907 202012 1 002
 (__________________________)

Nama Peserta dan Tanda Tangan

KOP PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTOR

Yang bertandatangan di bawah ini,

NAMA : (NAMA MENTOR)

NIP :

Pangkat/Gol.ruang :

Jabatan :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia bertindak selaku MENTOR, yang
berlaku selama pelaksanaan Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau Tahun 2021, untuk :

NAMA : (NAMA PESERTA)

NIP :

Pangkat/Gol.ruang :

Jabatan :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungpinang, …………….. 2021

Mentor, Peserta,

(Nama Mentor & Tandatangan) (Nama Peserta & Tandatangan)

 URAIAN TUGAS MENTOR

1. Bertindak sebagai Pembimbing peserta pelatihan dalam proses

pembelajaran selama pelaksanaan pelatihan tersebut berlangsung di
instasi peserta;
2. Bertindak sebagai Pengawas peserta pelatihan dalam proses
pembelajaran selama pelaksanaan pelatihan tersebut berlangsung di
instansi peserta;
3. Memberikan persetujuan, fasilitasi dan dukungan kepada peserta
pelatihan dalam perancangan dan penerapan proyek perubahan selama
pelatihan berlangsung;
4. Menghadiri seminar atau kegiatan lain dan/atau bersedia sebagai
narasumber berkenaan dengan proses pembelajaran peserta pelatihan;
5. Membantu peserta pelatihan dalam penyelesaian hubungan kerja dengan
pihak lain serta membantu menjelaskan kepada pihak lain apabila
diperlukan selama pelaksanaan pembelajaran berlangsung.